بیمار دارای تب حاد، سردرد و سرگیجه

گزارش موردي

مورد شانزدهم

بیمار دارای تب حاد، سردرد و سرگیجه

دكتر فرامرز قنبري - دكتر فيروز قنبري

سابقه بیمار:

بیمار پسر16ساله‌ایست که با تب، سردرد شدید، استفراغ و سرگیجه به بخش اورژانس آورده شد. احساس بیماری روز قبل در او شروع شد. مصرف هرگونه داروی غیرمجاز و غیرقانونی و ایجاد جراحت در سر هنگام بازی ورزشی و یا ضربه را منکر می‌شود. در معاینه بدنی ظاهری غیرراحت، خواب‌آلود، اما بیدارشدنی داشت. چشم‌های خود را بسته نگه‌می‌دارد و بی‌حال است. درجه‌ی حرارت او c̊ 40، فشارخون mmHg80/120، تعداد نبض 80 در دقیقه و تعداد تنفس 14 بار در دقیقه‌ می‌باشد. گردن وی تاحدی سفت بوده و زمانی‌که سر را به‌سمت جلو خم می‌کند از درد رنج می‌برد. در بررسی اولیه پوست هیچگونه راشی در او دیده نمی‌شود. مایع نخاع (LP) از او گرفته شد، نقاط قرمز با اطراف ارغوانی و غیربرجسته منتشر روی پشت، تنه و ساق پا با خون‌ریزی داخل درم مشاهده می‌شود.

تشخیص افتراقی:

تب بالا و خواب‌آلودگی در این بیمار گرفتاری سیستم عصبی و در نتيجه یکی از دلائل زیر را مطرح می‌کند:

•1- مننژیت - التهاب پرده مننژ می‌باشد. این پرده‌ها مغز و طناب نخاعی را می‌پوشانند.

2- انسفالیت - التهاب مغز

3- ترومبوز- مانند ترومبوز سینوس کاورنوس (غار مانند)

4- آبسه مغزی

5- ضایعه مغزی

6- ضربه - هماتوم ساب دورال

7- تومور

8- امپیمای ساب دورال - تراکم چرک درخارجی‌ترین عضو پوشاننده مغز (دورامتر)

9- داروها

سفتی گردن تشخیص مننژیت را به‌عنوان گرفتاری احتمالی مطرح می‌نماید. استفراغ بیمار ممکن است نشانه‌ای از افزایش فشار درون جمجمه‌ای باشد. بیمارانی‌که دارای تب و نشانه‌های عصبی هستند باید مورد بررسی کامل سیستم عصبی و معاینه بدن قرارگیرند. علائم حیاتی ممکن است کاهش فشارخون و افزایش ضربان قلب را نشان دهند. معاینه باید شامل بررسی دقیق ضایعات پوستی مانند پتی‌شی یا پورپورا که اغلب در عفونت مننگوکوکی رخ می‌دهد باشد. ترس از نور (فوتوفوبیا) و سفتی گردن  نیز باید موردتوجه باشد. به‌جز موارد غیرمجاز کشیدن مایع نخاعی LP بمنظور تشخیص سریع مننژیت انجام گیرد. از آزمایشLP، فشار محل نمونه‌گیریCSF، پروتئین، گلوکز و شمارش تعداد WBC بدست می‌آید و‌ می‌تواند برای کسب یافته‌هایCSF مننژیتی استفاده شود. یافته‌های مختلف CSF در جدول (1-16) آورده شده است. باید بخاطر سپرد زمانی‌که آزمایش ترکیبات CSF صورت می‌گیرد، هیچ پارامتر غیرطبیعی به‌تنهایی نمی‌تواند پیش‌بینی‌کننده و ثابت‌کننده بیماری باشد.

در بیمارانی که مبتلا به افزایش فشار درون جمجمه هستند، انجام LP ممکن است بدلیل خطرکشیدگیCNS  از طریق سوراخ بزرگ (Foramen magnum) و ایجاد پارگی منع شود.

تابلوی (1-16) یافته‌های CSF در مننژیت‌های مختلف

پارامترهایCSF (مقادیر طبیعی)

نوع عفونت                    فشار محل نمونه‌گیری                     WBC                                گلوکز                                  پروتئین                 

              (mmH2o 100-80)         (متوسط 5> سلول درmm³)         (⅔گلوکزسرم)                 (40> میلی گرم درصد)

باکتریایی درمان نشده             افزایش                     20000-50 اغلبPMN        پائین غالباً mg% 25             افزایش (1000- 150)

ویروسی                             کمی افزایش                1000- 50 اغلب لنفوسیت‌ها            طبیعی                          کمی افزایش(150>)

قارچ، مایکوباکتریوم               افزایش                    1000- 50 لنفوسیت/منوسیت          کاهش                            افزایش 600- 300

توبرکولوزیس یا باکتریایی                                      (PMNs) در10%مننژیت سلی

درمان شده

لیستریا یا پارامننژیال          افزایش                                 افزایش                                  طبیعی                           طبیعی یا کمی افزایش

متمرکز (آبسه مغز)                                                        لنفوسیت ها

در بیماران با افزایش فشار داخل جمجمه اغلب معاینه موضعی عصبی یا تورم صفحه بینایی صورت می‌گیرد (ادم پاپیل Papiledema). موارد منع دیگر برایLP  شامل علائم عصبی منطقه‌ای، ناپایداری شدید قلبی ریوی، اختلال خونریزی‌دهنده و کاهش تعداد پلاکت‌ها (ترومبوسیتوپنی) می‌شود.

علل عفونی:

عوامل اختصاصی در مننژیت حاد عبارتند از:

باکتری‌ها

∆ ایشریشیا کلی و باسیل‌های گرم منفی دیگر

∆ هموفیلوس آنفلوآنزا

∆ لیستریا منوسیتوژنز

∆ نایسریا مننژیتیدیس

∆ استافیلوکوک آرئوس

∆ استرپتوکوک آگالاکتیا (استرپ گروه B)

∆ گونه‌های کوآگولاز منفی استافیلوکوک

∆ استرپتوکوک پنومونیه

∆ گونه‌های استرپ به‌غیر از گروه B و استرپتوکوک پنومونیه

ویروس‌ها

∆ آربوویروس

∆ انتروویروس

∆ ویروس هرپس سیمپلکس

∆ ویروس اوریون (موارد نادر)

انگل‌ها

∆ گونه‌های آکانتاموبا

∆ نگلریا فولری

قارچ‌ها و مایکوباکتری‌ها

این عوامل بیشتر باعث مننژیت مزمن می‌شوند تا مننژیت حاد.

فاکتورهای خطر:

نتایج LP در این بیمار افزایش فشار محل نمونه‌گیری، شمارش WBC برابر با 1304 با 92 درصد PMN، 5 درصد باند و 3 درصد منوسیت، گلوکز30 میلی‌گرم (گلوکز سرم 100میلی‌گرم در mL) و پروتئین 143میلی‌گرم در  mLرا نشان می‌دهد. با این نتایج بیمار مننژیت حاد باکتریال دارد. امروزه اکثر موارد مننژیت باکتریال چه در بچه‌ها و چه در بزرگسالان در اثر استرپتوکوک پنومونیه و نایسریا مننژیتیدیس می‌باشد. در تشخیص احتمالی عامل مننژیت باکتریال حاد سن بیمار و وجود بیماری زمینه، فاکتورهای مهمی می‌باشند. با درنظر گرفتن این فاکتورها عوامل احتمالی ایجاد‌کننده مننژیت در زیر آورده می‌شوند:

•1- نوزادان (با سن کمتر از 6 هفته):

استرپتوکوک آگالاکتیا (استرپ گروهB)، Ecoli و دیگر باسیل‌های گرم منفی روده‌ای، لیستریا منوسیتوژنز، استرپتوکوک پنومونیه، نایسریا مننژیتیدیس، هموفیلوس آنفلوآنزا

•2- دوماهه تا 5 سال:

استرپتوکوک پنومونیه، نایسریا مننژیتیدیس، هموفیلوس آنفلوآنزا

•3- 5 سال تا 16 سال:

استرپتوکوک پنومونیه، نایسریا مننژیتیدیس

•4- بزرگسالان:

 استرپتوکوک پنومونیه، نایسریامننژیتیدیس، استافیلوکوک آرئوس، لیستریا منوسیتوژنز، هموفیلوس آنفلوآنزا (علت نادر)

•5- افراد مسن (بالای 60 سال):

استرپتوکوک پنومونیه، نایسریا مننژیتیدیس، Ecoli و دیگر باسیل‌های گرم منفی روده‌ای، لیستریا منوسیتوژنز، استافیلوکوک آرئوس، استرپتوکوک‌های دیگر به‌غیر از گروهB، هموفیلوس آنفلوآنزا (علت نادر)

•6- بیماران سرکوب ایمنی شده:

لیستریا منوسیتوژنز، سودوموناس آئروجینوزا، باسیل‌های گرم منفی روده‌ای (مانندEcoli و کلبسیلا)، قارچ‌ها و بی‌هوازی‌ها.

در این بیماران هر ارگانیزمی بالقوه قدرت بیماری‌زایی دارد و نباید بعنوان یک آلودگی (Contaminated) درنظر گرفته شود.

کلیدهای بالینی:

◄ شروع ناگهانی تب و سردرد وجود دارد؟ مننژیت باکتریایی در چند ساعت بویژه در مننژیت مننگوکوکی و پنوموکوکی می‌تواند ایجاد شود.

◄ آیا مایعات پوستی بخصوص در محل‌های تحت فشار مانند خط کمربند یا زیر باندهای لاستیکی وجود دارد؟ خونریزی‌های کم (2-1میلی‌متر) بدرون پوست یا اعضای مخاطی (پتی‌شی) یا خونریزی‌های زیاد در زیرجـــــــــــلد (2-1سانتی‌متر) یا اکیموز، کلیدهای مهمی در تشخیص بیماری مننگوکوکی می‌باشند.

◄ آیا سردرد شدید وجود دارد؟ بیماران مبتلا به سردردهای شدید به‌احتمال بیشتر مننژیت باکتریال دارند تا مننژیت ویروسی.

تست‌های آزمایشگاهی:

به‌غیر از شمارش سلولی، سنجش گلوکز و پروتئین CSF، رنگ‌آمیزی گرم وکشت آن برای جستجوی باکتری و ویروس‌ها تست‌های تعیین‌کننده هستند. در زمان تشخیص مننژیت باید از هر بیماری کشت‌های خون نیز گرفته شود. آزمایشات اولیه آزمایشگاهی مانند شمارش گلبول‌های سفید و افتراق آنها، هموگلوبین، هماتوکریت و شمارش پلاکت، گلوکز سرم (تا آنجا که ممکن است نزدیک گرفتن LP برای مقایسه با گلوکز CSF گرفته شود.) نیتروژن اوره خون، کراتینین، سدیم و پتاسیم، کلر، دی‌اکسیدکربن، پروتئین توتال، آلبومین و تست‌های عملکردی کبد (LFT) نیز باید انجام شود. اگر ضایعات پتی‌شی پوسته داشتند برای رنگ‌آمیزی گرم و کشت باید جمع شوند. جهت کسب نتایج بهتر باید ضایعات پتی‌شیال را تا ایجاد خونریزی تراشید. در زمان گرفتنLP، درمان آنتی‌بیوتیکی بطور تجربی شروع شود. درمان مننژیت مشکوک هرگز برای تشخیص علت نباید به تأخیر بیفتد. با تأخیر درمان آنتي‌بیوتیکی درصد مرگ و میر افزایش می‌یابد. کیت  LPحاوی صفحات پوستی، بی‌حس‌کننده، بتادین، سرنگ، سوزن و چهار لوله استریل پلاستیکی با درب پیچ‌دار می‌باشد. محل نمونه‌گیری CSF با بتادین ضدعفونی گردد و سوزن مخصوص دارای میله مرکزی وارد فضای بین مهره‌های L4- L3، L4-L5، و یا L5-S1 شود.برای رسیدن به فضای زیر عنکبوتیه باید قسمت میله سوزن برداشته و CSF گرفته شود. حداقل mL1 ازCSF در هرکدام از لوله‌های استریل ریخته شود. یک لوله برای رنگ‌آمیزی گرم وکشت، لوله دوم برای شمارش و افتراق سلولی، یک لوله برای سنجش گلوکز و پروتئین و لوله چهارم برای کشت ویروسی استفاده گردد، یا درصورت لزوم در 70- درجه برای استفاده بعدی ذخیره شود. حداقل در یکی از لوله‌ها تا آنجا که ممکن باشد مقادیر بیشتری از CSF (mL10-5) ریخته شود تا اگر به عوامل قارچی یا مایکوباکتریایی مشکوک هستیم یا برای تست‌های مقتضی دیگر مورداستفاده قرارگیرد. اگر در LP مقدار CSF بدست آمده ناکافی باشد انجام LPهای بعدی ممکن است ضروری باشد. مایع CSF باید سریعاً (min 15>) به آزمایشگاه تحویل داده شود و آزمایشگاه نیز باید تا آنجا که ممکن است هرچه سریع‌تر آن را مورد بررسی قرار دهد. نمونه‌های CSF برای بررسی باکتری، قارچ یا انگل در حرارت اتاق حمل و بمدت h2> اگر لازم باشد می‌تواند قرار گیرد. برای بررسی ویروس‌ها نمونه در موقع حمل روی یخ یا در یخچال قرار داده شود. در بخش میکرب‌شناسی، CSF سانتریفوژ شده و از رسوب آن برای رنگ‌آمیزی گرم وکشت استفاده گردد. تغلیظ CSF با سانتریفوژ قبل از رنگ‌آمیزی گرم قدرت تشخیص را 1000 تا 10000 برابرافزایش می‌دهد. قبل از LP اگر آنتی‌بیوتیک به بیمار داده نشود رنگ‌آمیزی گرم حساسیتی معادل 92درصد دارد. محیط‌هاي کشتی که بطور معمول استفاده می‌شوند شامل آگار با 5% خون گوسفند، شکلات آگار و محیط مایع غنی شده برای تشخیص تعداد کم باکتری می‌شوند. (شکل 3-16). رشد کلنی‌های باکتری روی پلیت آگاردار یا ایجاد کدورت در محیط مایع غنی، وجود میکروارگانیسم را نشان می‌دهد. این باکتری‌ها که رنگ گرم را می‌گیرند باید فوراً گزارش شوند و میکروارگانیزم تشخیص داده شده و تست آنتی‌بیوگرام انجام شود، اما اگر هیچگونه ارگانیزمی رشد نکرد نتیجه نهایی کشت باید پس از 5-3 روز بررسی و گزارش شود.  . باکتری‌های بی‌هوازی بندرت باعث مننژیت می‌شوند.

نتایج:

رنگ‌آمیزی گرم از ضایعات پتی‌شیال و رسوب CSF، گلبول‌های زیاد و دیپلوکوک‌های گرم منفی داخل و خارج سلولی را در این بیمار نشان داد       (شکل 4-16). پس از یک شب انکوباسیون، پلیت‌های کشت از نمونه‌های خون، CSFو پوست، کلنی‌های غیرهمولیتیک خاکستری تا سفید را روی آگار خوندار و شکلات نشان داد (شکل 5-16). اگر باکتری روی هر دو محیط بلادآگار و شکلات آگار رشد کرد هموفیلوس آنفلوآنزا نمی‌باشد. این باکتری تنها روی محیط شکلات آگار بدلیل نیاز به همین (فاکتورX) و NAD (فاکتورV) رشد می‌کند. نایسریا مننژیتیدیس، موراکسلا کاتارالیس و سوش‌های کاپروپنیک نایسریا (جدول 2-16 را مشاهده کنید) تماماً روی هر دو محیط بلادآگار و شکلات آگار رشد خواهند کرد و تمام آنها بصورت دیپلوکوک‌های گرم منفی در زیر میکروسکپ دیده می‌شوند. علاوه‌بر این تست بیوشیمیایی اکسیداز در این‌ها مثبت است (شکل6-16). این باکتری‌ها را می‌توان با آزمایشات بیوشیمیایی مانند تخمیر قندها، احیاء نیترات و DNase تشخیص داد. باکتری جداشده از بیمار مذکور با استفاده از این تست‌ها نایسریا مننژیتیدیس تشخیص داده شد. این باکتری توانایی تخمیر هر دو قند گلوکز و مالتوز را دارد (شکل7-16). نایسریا مننژیتیدیس دارای کپسول پلی‌ساکاریدی می‌باشد که توسط آن به13 سروتایپ طبقه‌بندی می‌شود، با این وجود بیماری سیستمیک توسط 5 سروتایپ اختصاصی A،B ، C، Y وW-135 ایجاد می‌شود. تست آگلوتیناسیون با آنتی‌سرم‌ها، باکتری جداشده از بیمار را نایسریا مننژیتیدیس سروتایپ C نشان داد که در اکثر موارد در بچه‌های بزرگتر و افراد مسن و بزرگسالان مشاهده می‌شود.

جدول(2-16) واکنش‌های بیوشیمیایی برای تشخیص سوش‌های نایسریا و موراکسلا

تخمیر قندها

ارگانیزم

گلوکز

مالتوز

لاکتوز

احیاءنیترات

DNase

نایسریا مننژیتیدیس

    +      

      +

      -

      -

      -

نایسریا گنوره‌آ

    +

      -

      -

      -

       -

موراکسلا کاتارالیس

    -

     -

     -

      +

      +

عموماً تست حساسیت آنتی‌بیوتیکی بطور معمول روی نایسریا مننژیتیدیس انجام نمی‌شود، با این وجود، باکتری جداشده باید از نظر تولید β-لاکتاماز تست شود. β-لاکتاماز آنزیمی است که قادر به شکستن حلقه‌ی β-لاکتام می‌باشد که حکم یک کلید ساختمانی برای آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند پنی‌سیلین، آمپی‌سیلین و سفالوسپورین‌ها را دارد. اظهارنظر می‌شود که این آنزیم ایجاد مقاومت علیه تمام کلاس‌های آنتی‌بیوتیک‌هایβ-لاکتام می‌کند. برای تشــــــخیص تولید β-لاکتاماز از تست رنگ‌زای سفالوسپورین استفاده می‌شود. زمانی‌که کلنی روی سطح دیسک حاوی سوبسترای سفالوسپورین قرار داده می‌شود، اگر حلقه‌ی β-لاکتام شکسته شود ایجاد رنگ صورتی پررنگ می‌شود (شکل8-16). باکتری بیمار مــــوردنظر β-لاکتاماز منفی بود.

بیماری‌زایی:

در جریان توسعهٔ مننژیت باکتریال سه فاز وجود دارد:

(1) کلونیزاسیون عامل بیماری‌زا

(2) تهاجم به CNS

(3) پاسخ میزبان به عفونت.

ابتدا مننژیت باکتریال بصورت اکتساب یک ارگانیزم جدید با کلونیزاسیون در نازوفارنژ میزبان شروع می‌شود. باکتری‌های بیماری‌زا اجزاء اختصاصی از قبیل کپسول پلی‌ساکاریدی، پیلی و آنزیم‌هایی برای اتصال به اپیتلیوم نازوفارنژیال فاقد مژه و تثبیت کلونیزاسیون در مخاط را دارند. ایمنوگلوبین A1 (IgA1) مجاری فوقانی تنفسی را با مهار اتصال باکتری‌ها حفظ می‌کند و از نفوذ بدرون بافت مخاطی جلوگیری می‌کند. پاتوژن‌های ایجادکننده مننژیت (نایسریا مننژیتیدیس، هموفیلوس آنفلوآنزا، استرپتوکوک پنومونیه) متالوپروتئین‌هایی ترشح می‌کنند که IgA1 را تخریب کرده و اتصال باکتری‌ها را به سلول‌های میزبان تسهیل می‌کنند. در عفونت ویروسی قبلی سلول‌های مژه‌دار مجاری تنفسی کاهش و خطر بیماری تهاجمی افزایش می‌یابد.

عفونت آنفلوآنزای A از قبل، ابتلا به عفونت باکتریایی و کلونیزاسیون باکتری‌های بیماری‌زا بخصوص آنفلوآنزای تیپ b را توسعه می‌دهد،از این‌رو نام گونه‌ی باکتری‌های با عفونت مشابه ویروس آنفلوآنزا به این نام می‌باشد. پیلی نایسریا مننژیتیدیس سبب اتصال به سلول‌های اپی‌تلیال نازوفارنژ می‌شود. پس از اتصال به گیرنده‌های اختصاصی سلول، مننگوکوک‌ها وارد سلول‌های اپی‌تلیال مژه‌دار شده و به واکوئول انتقال داده می‌شوند. نایسریا مننژیتیدیس بطور طبیعی با کلونیزاسیون در نازوفارنکس انسان باقی می‌ماند.  بزرگسالان ممکن است نایسریا مننژیتیدیس را در نازوفارنکس خود حمل کنند و نیز 4-1 درصد نوزادان و کودکان ناقلین آن هستند. کشت مثبت نازوفارنژ در بچه‌های تندرست دلیل بر وجود بیماری با این ارگانیزم نمی‌باشد با این‌حال ممکن است باکتری‌ها را از طریق تماس با ترشحات تنفسی خود به دیگران منتقل نمایند. اگر آن‌ها فاقد آنتی‌بادی ضدمننگوکوک باشند ممکن است با این ارگانیزم بیمار شوند.

در مرحله‌ی دوم زمانی‌که سد مخاطی به مخاطره افتاده باشد باکتری‌ها وارد جریان خون می‌شوند.سد خونی- مغزی ریزمحیطCNS  را بمحدود کردن ورود پاتوژن‌ها، سلول‌ها و ماکرومولکول‌هایی مانند آنتی‌بیوتیک‌ها ابقاء می‌کند. پاتوژن‌های واردشده در خون برای تهاجم به CNS باید از سد خونی- مغزی عبور کنند. باکتری‌ها ممکن است اتصالات بین‌سلولی اندوتلیال را گسیخته کرده یا سلول‌های سفید خون را موردتهاجم قرار دهند. منوسیت‌ها مانند اسب تراوا با حمل باکتری‌ها بدرون CSF با عبور از شبکه کوروئید عمل می‌کنند. تهاجم از راه غیرخونی به  CSFتوسط باکتری‌ها زمانی‌که محیط اطراف سد مغزی به مخاطره می‌افتد مانند ضربه، جراحی عصبی، سینوزیت، ماستوئیدیت یا اوتیت میانی ممکن است رخ دهد. باکتری‌ها وقتی در فضای زیر عنکبوتیه قرار گرفتند به‌آسانی چند برابر می‌شوند، زیرا فضای زیر عنکبوتیه فاقد گلبول‌های سفید، کمپلمان و آنتی‌بادی برای نابودی آن‌ها می‌باشد. کپسول باکتری‌ها برای زنده ماندن آنها در جریان خون مهم می‌باشد.

بسیاری از پاتوژن‌های مهم که وارد  CNSمی‌شوند کپسول‌دار می‌باشند. کپسول آن‌ها را از فاگوسیتوز و کشته شدن با واسطه‌ی کمپلمان حفظ می‌کند. نایسریا مننژیتیدیس دارای 13 نوع کپسول آنتی‌ژنیک پلی‌ساکاریدی می‌باشد، اما سروتایپ‌های A ،B ،C، Y و W-135 اغلب سبـــــــب عفونت‌های انسانی می‌شوند. سروتایپ A به‌عنوان نوع اپیدمیک مسئول شیوع‌های بزرگ عفونت مننگوکوکی در آفریقا شناخته می‌شود. سروتایپ‌های Bو. C اغلب در ایالات متحده یافت می‌شوند. آنتی‌بادی علیه هرکدام از سروتایپ‌های اختصاصی شخص را از عفونت بعدی، تنها در مقابل همان سروتایپ خاص حفظ می‌کند و علیه سروتایپ‌های دیگر حفاظتی ایجاد نمی‌کند. آنتی‌بادی ضدکپسولی باعث محافظت در مقابل باکتری کپسول‌دار شده و اجازه‌ی فاگوسیتوز توسط نوتروفیل‌ها و ماکروفاژها و همینطور فعال شدن مسیرآلترناتیو کمپلمان را می‌دهد و فعالیت ضدفاگوسیتیک کپسول پلی‌ساکاریدی را خنثی می‌سازد. بیمارانی که نقص مسیر آلترناتیو کمپلمان دارند دچار شیوع بیشتری از مننژیت باکتریایی می‌شوند، برای مثال در بیماران فاقد طحال و مبتلایان به بیماری سیکل‌سل رخداد عفونت‌های پنوموکوکی افزایش دارد و مبتلایان به نقص اجزاء انتهایی کمپلمان (C5- C9) مستعد عفونت‌های مننگوکوکی می‌باشند.

در مرحله‌ی سوم، در اثر تکثیر و اتولیز باکتری‌ها درCSF، اجزاء باکتری‌ها از قبیل لیپوپلی‌ساکاریدهای باکتری‌های گرم منفی و اسید تیکوئیک و پپتیدوگلیکان باکتری‌های گرم مثبت آزاد می‌شوند. اندوتوکسین یک عامل پروتئینی قدرتمندی است که در طی رشد و لیز مننگوکوک‌ها آزاد می‌شود. اجزاء سطحی این باکتری‌ها سبب تحریک آزادی اجزاء پیش‌التهابی اینترلوکین‌های یک و شش (IL1&IL6) و فاکتور نکروز تومور (TNF) می‌شوند.

این فاکتورهای میزبان به‌ عنوان پروتئین‌های شبه‌هورمونی (سیتوکین‌ها) طبقه‌بندی شده و آبشار واسطه‌های التهابی را هدف قرار می‌دهند و سبب افزایش مرگ و میر می‌شوند. پاسخ التهابی مشخص در فضای زیر عنکبوتیه مسئول عواقب منفی مننژیت باکتریال می‌باشد. سلول‌های التهابی، جریان CSF را بسمت خارج فضای زیر عنکبوتیه و به سینوس‌های مهم مسدود کرده و منجر به ادم بینابینی و انفارکشن بافت مغزی می‌شوند. آزاد شدن اندوتوکسین درون سیستم گردشی سبب ترومبوز عروق کوچک شده و منجر به فقدان پرفیوژن خون به انتهاها (شوک) و آسیب بعدی اندوتلیال شده و سبب پتی‌شی می‌شود.

این ضایعات خونریزی پوستی علامت مشخص بیماری مننگوکوک بوده و منعکس‌کننده‌ی واسکولیت با واسطه‌ی اندوتوکسین و سیتوتوکسین‌ها می‌باشند. اندازه و تعداد ضایعات پوستی می‌توانند افزایش بیابند و بصورت انعقاد داخل عروقی منتشر(DIC) گسترش یابند که در تمامی اعضای بدن بویژه در غدد فوق‌کلیه رخ می‌دهد. خونریزی شدید فوق‌کلیوی به عنوان سندرم واترهوس- فریدریشن (Waterhouse- Friderichsen Sy.) شناخته می‌شود .بیماران با  DIC شدید پیش‌آگهی ضعیفی برای بهبودی دارند. بیمار ما خونریزی پوستی پتی‌شیال داشته است اما به ‌دلیل توجهات پزشکی مناسب و بموقع بسمت DIC پیشرفت نکرده است. از طرفی زمانی‌که سد خونی- مغزی گسیخته شده باشد آنتی‌بیوتیک‌ها با سرعت بیشتری وارد CSF می‌شوند چون برخی آنتی‌بیوتیک‌ها که فعالانه وارد CNS نمی‌شوند در اینصورت با غلظت بالا قادر به رسیدن به این محل هستند، برعکس درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها سبب لیز شدن سریع باکتری‌ها و آزادشدن اجزاء دیواره سلولی آن‌ها شده و این امر موجب آسیب به سلول‌های میزبان می‌گردد. غلظت بالای TNF میزبان بدرونCSF  آزاد شده و باعث بدتر شدن وضع بیمار می‌شود. تظاهر مشخص بیمار با مننژیت حاد باکتریایی، در اثر ترکیبی از تهاجم باکتریال و مقابله با تهاجم آن می‌باشدکه این امر سبب آسیب به بافت و طولانی شدن عوارض بیماری از قبیل از دست دادن شنوایی و نقص سیستم عصبی می‌گردد.

درمان و پیشگیری:           

در ابتدا بیمار موردنظر با نسل سوم سفالوسپورین‌ها، سفتریاکسون و  ونکومایسین درمان شد. سفالوسپورین بیشتر عوامل باکتریایی شایع مسبب مننژیت حاد را از بین می‌برد اما روی لیستریا منوسیتوژنز اثر مهاری ندارد. این باکتری در مقابل تمام سفالوسپورین‌ها مقاوم است. علاوه بر این برخی سوش‌های استرپتوکوک پنومونیه بدلیل تغییر پروتئین‌های متصل‌شونده به پنی‌سیلین (PBPs) MICهای بالاتر علیه پنی‌سیلین و سفالوسپورین‌ها دارند. بدلیل اینکه احتمال عفونت با پنوموکوک مقاوم به پنی‌سیلین زیاد است به رژیم دارویی بیمار ونکومایسین نیز بطور تجربی اضافه می‌شود. از آنجا که باکتری بیماری‌زای این شخص نایسریا مننژیتیدیس β-لاکتاماز منفی تشخیص داده شد به او پنی‌سیلین داخل عروقی تجویز شد. آنتی‌بیوتیک انتخابی درمان مننگوکوکی سیستمیک، پنی‌سیلین می‌باشد. سوش‌هایی از نایسریا مننژیتیدیس با مقاومت نسبی مقابل پنی‌سیلین از برخی کشورها گزارش شده است و برخی بیماران نسبت به پنی‌سیلین از خود حساسیت نشان داده‌اند. در ایالات متحده مکانیزم مقاومت نسبي علیه پنی‌سیلین بدلیل ایجاد تغییرات در یکی از پروتئین‌های باند شونده به پنی‌سیلین می‌باشد. درمان با پنی‌سیلین، هنوز علیه این سوش‌های نسبتاً مقاوم مؤثر است اما اگر رژیم درمانی با دوز پائین صورت گیرد پاسخ نمی‌دهد. سوش‌های نادر مننگوکوک تولید β-لاکتاماز می‌کنند. این سوش‌ها اغلب مواقع در کشورهای اسپانیا و پرتغال یافت می‌شوند و بنابراین بسته به سابقه مسافرت، باکتری جداشده از فرد ممکن است به احتمال بیشتری MIC بالاتری علیه پنی‌سیلین داشته باشد. از مصرف این دارو بدلیل بی‌تأثیری روی باکتری باید صرفنظر کرد. علاوه بر درمان با آنتی‌بیوتیک، ممکن است قبل و نیز همزمان با درمان آنتی‌بیوتیک، جهت خنثی نمودن اثرات جانبی سیتوکین‌های تولیدی توسط میزبان در پاسخ به محصولات باکتریایی، دگزامتازون تجویز شود. درمان با دگزامتازون می‌تواند پاسخ التهابی CSF همراه با تجویز باکتریولیتیک آنتی‌بیوتیک‌ها را تضعیف کند و نیز اثرات نورولوژیک را کاهش دهد. زمانی‌که باکتری پاتوژن نایسریا مننژیتیدیس باشد، تمام افراد خانواده‌ی بیمار و کسانی‌که در تماس نزدیک با او هستند باید مورد شیموپروفیلاکسی قرار گیرند.

در میان اعضای خانواده بیمار ایجاد مننژیت بر اثر نایسریا مننژیتیدیس، هزار بار خطر بیشتری برای ابتلا در مقایسه با افراد غیرفامیل وجود دارد. در تماس‌هایی که بین ساکنین در محل‌های مسکونی (مانند خانه، خوابگاه‌ها، سربازخانه‌ها) و آنهائی‌که تماس تنفسی نزدیک دارند مانند اعضای خانواده، دوستان نزدیک یا آنهائی‌که در خانه‌های مراقبتی و پرستاری هستند، باید همگی ریفامپین خوراکی، سفتریاکسون داخل عضلانی(IM) و نیز سیپروفلوکساسین خوراکی دریافت کنند. آنهائی‌که به شیموپروفیلاکسی نیاز ندارند، همکلاسی‌ها، هم‌تیمی‌ها و کارکنان بیمارستانی می‌باشند مگر اینکه در تماس نزدیک با ترشحات تنفسی بیمار باشند. علاوه بر شیموپروفیلاکسی، یک واکسن چهار ظرفیتی علیه گروههای A، C، Y و W-135 نایسریا مننژیتیدیس موجود می‌باشد. ایمنوپروفیلاکسی در محلی که تماس نزدیک با بیمار وجود دارد مانند سربازان، افراد جدیدالورود به دانشگاه‌ها که قصد ماندن در خوابگاه‌ها را دارند، مسافرانی که به مناطق پرخطر می‌روند مانند زواری که به عربستان جهت اعمال حج می‌روند، کارکنان تحقیقاتی و یا آزمایشگاهی که بطور معمول در معرض نمونه‌های آلوده به نایسریا مننژیتیدیس هستند و آنهائی‌که دارای بیماري‌های زمینه‌ای مانند نقص اجزاء انتهایی کمپلمان، فقدان طحال و الکلی‌ها باید تجویز شود.

آنتی‌بادی محافظتی معمولاً در عرض 10-7 روز بعد از واکسیناسیون ایجاد می‌شود. هیچ نشانه‌ای از وجود واکسن علیه گروه B نایسریا مننژیتیدیس وجود ندارد. تلاش‌هایی برای تهیه واکسن علیه این گروه پلی‌ساکارید اختصاصی صورت گرفته اما نتیجه نداده است و اثرات ایمنوژنیک ضعیفی که حفاظت کمی در مقابل مننگوکوک ایجاد می‌کند از خود نشان می‌دهد.

    نکات اضافی:

● مننژیت باکتریایی یکی از10 عفونت عمده‌ای است که در جهان باعث مرگ و میر زیادی شده و حدود نیمی از آنهائی‌که زنده مانده‌اند دارای نقائص سیستم عصبی و عوارض دیگر شده‌اند.

● در گذشته اوج سن خطر ابتلا به مننژیت 8-6 ماهگی بود یعنی زمانی‌که آنتی‌بادی IgG محافظتی مادری ناپدید می‌شود. در اثر واکسیناسیون علیه هموفیلوس آنفلوآنزای تیپ b سن متوسط مننژیت باکتریایی از 15 ماهگی تا 25‌ سالگی افزایش یافته است. اکثر عوامل مننژیت در بچه‌ها و کودکان نایسریا مننژیتیدیس بوده است.

● عليرغم درمان با آنتی‌بیوتیک‌های جدید، مننژیت باکتریایی مسبب درصد بالائی (بیش از 20درصد) از مرگ‌ومیر در بزرگسالان مسن بوده است. در این جمعیت تظاهرات بالینی تغییرپذیری بیشتری دارد، تعداد کمی از این بیماران علائم کلاسیک تب بالا، سفتی گردن و سردرد دارند. همینطور نوزادان و کودکان علائمی مانند تحریک‌پذیری، نقص در غذاخوردن و عدم وجود سفتی مشخص گردن را نشان می‌دهند. در نوزادان کمتر از 1 ماه بدلیل افزایش فشار درون جمجمه، منطقه‌ی روی استخوان‌های جمجمه که بهمدیگر نچسبیده‌اند ممکن است بسمت بیرون پیش‌آمدگی ایجادکنند. این علامت به نام برآمدگی فانتانل (Bulging fantanelle) شناخته می‌شود.

●تجویز آنتی‌بیوتیک قبل از انجام LP بندرت تعداد سلول، پروتئین یا قند را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد، اما می‌تواند نتیجه‌ی رنگ‌آمیزی گرم وکشت را منفی نماید.

● تست آنتی‌ژن‌های باکتریال برای تشخیص پلی‌ساکاریدهای کپسولی یکسان عوامل مشترکی که سبب مننژیت باکتریایی می‌شوند نباید درخواست شود، مگراینکه شمارش سلول CSF (بیش از 5 سلول در mL) غیرطبیعی و مقدار گلوکز آن پائین‌تر از مقدار طبیعی و پروتئین آن بالاتر از حد طبیعی باشد. تست‌های آگلوتیناسیون لاتکس بصورت تجارتی برای استرپتوکوک پنومونیه، استرپتوکوک آگالاکتیا (گروهB)، هموفیلوس آنفلوآنزا تیپ b و گروه‌های A،B ، C، Y و W-135 نایسریا مننژیتیدیس موجود است. تست آنتی‌ژن باکتریایی وقتی بیمار قبل از گسترش مننژیت با آنتی‌بیوتیک درمان شده باشد و زمانی‌که کشت پس از 48-24 ساعت انکوباسیون منفی باشد از نظر بالینی سودمندترین هستند. استفاده از تست‌های آنتی‌ژن باکتریایی جدل‌انگیز می‌باشد زیرا مطالعات نشان داده‌اند این تست‌ها بهتر از رنگ‌آمیزی گرم نمی‌باشند. ایجاد نتایج مثبت ضعیف تست آنتی‌ژن‌های  CSFسبب شده بسیاری از آزمایشگاه‌ها از آن‌ها استفاده نکنند.

● نشانه‌های برودزینسکی(Brudzinski) و کرینگ (Kering) دو علامتی از تحریک‌پذیری مننژیال و بخشی از معاینه بدنی می‌باشند. در علامت کرینگ بیمار بصورت تاق‌باز خوابانده شده و پا از قسمت مفصل ران و زانو روی یک طرف تا 90 درجه خم می‌گردد، سپس در حالی‌که مفصل ران (لگن) بی‌حرکت نگهداشته می‌شود فرد دیگر تلاش می‌کند زانو را باز کند. زمانی‌که گرفتاری مننژیتی در کار باشد (کرینگ مثبت)، زانو باز نشده و مقاومت در آن وجود دارد و سبب درد در پی ماهیچه‌های زیر زانو می‌شود. زمانی‌که تحریک مننژیتی وجود داشته باشد (برودزینسکی مثبت) تلاش می‌شود گردن بیمار در حالیکه او بصورت تاق‌باز خوابیده است بجلو خم شود که باعث خم شدن غیرارادی مفصل ران (دوطرف) و زانوها می‌شود.

● در حالی‌که پتی‌شی اغلب موارد همراه عفونت‌های نایسریا مننژیتیدیس می‌باشد، در عفونت با ارگانیزم‌های دیگر مانند استرپتوکوک پنومونیه، استرپتوکوک‌های دیگر، هموفیلوس آنفلوآنزا، گونه‌های اسینتوباکتر و ویروس کوکساکی و اکوویروس تیپ 9 نیز پتی‌شی مشاهده می‌شود.

● عفونت شانت‌های CSF معمولاً توسط ارگانیزم‌های بومی پوست از قبیل استافیلوکوک کوآگولازمنفی، استافیلوکوک آرئوس و گونه‌های پروپیونی باکتریوم و یا باسیل‌های گرم منفی متعلق به انترباکتریاسه ایجاد می‌گردد. علاوه بر کشت روی محیط‌های آگاردار، در محیط مایع غنی شده نیز از شانت کشت داده که این عمل 25درصد شانس جدایی باکتری را افزایش می‌دهد. برخلاف CSF در مننژیت باکتریایی، عفونت‌های شانت ممکن است رنگ‌آمیزی گرم از  CSFرا مثبت نشان دهد.

● شنا در حوضچه‌های آب شور ممکن است شخص را در معرض عفونت با آمیب‌هایی از قبیل نگلریافولری که ساکن این نوع آبها و بعنوان بخشی از اکوسیستم می‌باشد قرار دهد. وارد شدن آب آلوده از طریق مجاری تنفس به آمیب اجازه‌ی ورود به سینوس‌ها و دسترسی به CNS را داده که می‌تواند بسرعت سبب مننژیت پیشرونده شود و متأسفانه قابل‌درمان با آنتی‌بیوتیک‌های مرسوم نمی‌باشد. یافته‌های CSF در نگلریا مشابه آنهایی است که در مننژیت باکتریال مشاهده می‌شود.


1393/02/25 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com