مدیریت امضا-1

 

- آقاي دكتر محمدي؛ سال نو را به شما تبريك مي‌گوئيم.

- من هم متقابلاً‌ تبريك مي‌گويم و اميدوارم سال جديد، سرشار از موفقيت و شادكامي براي شما و خوانندگان محترم نشريه‌تان باشد و سالي توأم با سربلندي براي آحاد جامعه آزمايشگاهي كشورمان.

ان‌شاء‌ا... سالي باشد پربركت و خوش‌يمن.

- متشكريم. اجازه دهيد چند سؤال كوتاه از شماره قبل مجله در حد يك مكالمه تلفني مطرح كنيم. ...

اول اين كه تزريق محلول توبركولين به زنان باردار چه صورتي دارد؟ آيا مي‌توان تست PPD را براي خانم‌هاي حامله انجام داد؟

- هيچ مانعي ندارد چون نه سمي است و نه از نوع مواد بيولوژيك جاندار است.

PPD محلولي است استريل و برخلاف واكسن‌هاي زنده ويروسي يا باكتريال (كه منظورم واكسني مثل واكسن سرخجه يا BCG است) هيچ منع مصرفي در دوران بارداري ندارد.

- بنابراين طبق آنچه كه در شماره 56 نشريه مطرح شده است، حتي اگر بعد از تزريق PPD متوجه بشويم كه فرد مراجعه كننده، باردار است مسئله مهمي نيست و نبايد اقدام خاصي انجام بدهيم.

- درست است، چون اين ماده يك پلي‌پپتيد كوچك هست ...

- سؤال ديگر اين كه اگر در حين تزريق PPD ...

- هرچند مكالمه ما كوتاه است اما اجازه دهيد در همان حد هم صحبتمان را ناقص نگذاريم.

- خواهش مي‌كنم. بفرمائيد.

- ... عرض مي‌‌كردم كه محتواي اين محلول يك پلي‌پپتيد كوچك است و در واقع مشتق خالص‌شده‌اي از توبركولين بزرگ و خام.

اين مسئله موجب شده تا از ديدگاه ايمونولوژي قضيه جالبي مطرح شود و PPD را همچون يك مولكول شبه هاپتنيك فرض كنيم. يعني دقيقاً همانطور كه هاپتن طبق تعريف، يك آنتي‌ژن ناقص است كه به تنهايي قدرت تحريك سيستم ايمني هومورال را ندارد اما قادر است كه با محصولات آن (يعني آنتي‌بادي‌ها) واكنش بدهد، در اينجا نيز PPD توانايي تحريك و برانگيختگي سيستم ايمني سلولي را به عنوان محرك اوليه ندارد اما مي‌تواند سيستم ايمني تحريك شده را بيدار كند يا سلول‌هاي خاطره‌اي را به واكنش وا دارد. به همين دليل است كه مي‌گويند تزريق مكرر PPD برخلاف BCG نمي‌تواند موجب حساس كردن يك فرد غيرحساس يا مثبت كردن يك واكنش توبركولين واقعاً منفي شود.

- اما BCG مي‌تواند؟

- بلي. BCG معمولاً سيستم ايمني را به خوبي تحريك مي‌كند و حتي در فردي كه اصلاً با باكتري سل در تماس نبوده است، مي‌تواند واكنش توبركولين را به حدود mm20 برساند ولي در كشور ما اين حالت را كمتر مي‌بينيم و لذا در بررسي كودكان واكسينه يا ساير افراد تلقيح شده، اگر 3 ماه بعد از واكسن BCG‌، تست PPD انجام شود، معمولاً‌ قطر اندوراسيون كمتر است و حداكثر حدود mm10 است.

- علت اين واكنش ضعيف چيست؟ تكنيك بد تزريق يا نامناسب بودن واكسن در كشور ما؟

- هيچكدام. واكسن BCG‌ايراني در زمره بهترين واكسن‌هاي تأييديه‌دار دنياست.

گفته مي‌شود به دليل حضور همه جايي مايكوباكتريوم‌هاي آتي‌پيك در محيط زندگي ما، اثر ظاهري واكسن BCG‌ تضعيف مي‌‌شود. ولي در هر صورت با چند بار تزريق BCG، واكنش قابل توجهي در تست PPD‌را شاهد هستيم. غرض اين كه BCG عاملي است براي مثبت شدن تست توبركولين و به همين علت در برخي مواقع گمراه‌كننده است چون تفسير تست PPD را با ابهام مواجه مي‌كند ولي تزريق مكرر خود محلول  PPD‌محركي براي تست PPD‌ محسوب نمي‌شود مگر در موارد خاص.

- در چه موردي؟

- در مواردي غير از آنچه كه عرض كردم يعني در مواردي غير از افرادي كه واقعاً منفي هستند ...

اجازه دهيد اين را در وقت مناسب توضيح دهم ولي در مجموع منظورم اين است كه اگر فردي سل مخفي داشته باشد، با تزريق مكرر PPD ممكن است واكنش پوستي خفته او بيدار شود.

- يعني PPD‌ در اينجا محرك سيستم ايمني مي‌شود؟

- بلي. ولي يك سيستم ايمني از قبل تحريك شده ... نه سيستم ايمني در فرد واقعاً منفي از نظر سل.

به هر حال منظور اين است كه سابقه واكسن BCG در زمره تشخيص‌هاي افتراقي يك PPD مثبت مطرح مي‌شود ولي سابقه تست توبركولين موضوعيتي ندارد.

به علاوه، اندازه واكنش PPD به دنبال واكسن BCG به مرور ايام كاهش مي‌يابد يعني با گذشت زمان، سالانه جواب ده درصد افراد منفي مي‌شود، مگر اين كه دوباره واكسن بزنند. به همين دليل است كه در كشور ما حدود 10 سال پس از تزريق اوليه BCG، انتظار مي‌رود كه واكنش‌هاي PPD منفي شود. به عبارت ديگر يك دانش‌آموز كلاس سوم يا چهارم دبستان معمولاً نبايد واكنش PPD مثبت داشته باشد چون در كودكي و في‌الواقع در دوران نوزادي و هنگام خروج از بيمارستان و زايشگاه، واكسن زده است كه سال‌ها از آن موقع مي‌گذرد.

- بسيار خوب.

سؤال ديگر از شماره قبل اين بود كه اگر در حين تزريق PPD، مقداري از محلول بنا به هر دليلي نشت كرد و حجم تزريقي كمتر از cc1/0 بود و يك تست زيرجلدي از كار در نيامد، چه بكنيم.

- اگر زيرجلدي نشود كه خيلي خوب است. ...

اين تست نبايد ''زيرجلدي'' يا ''زيرپوستي'' شود بلكه بايد ''داخل جلدي'' يا ''داخل پوستي'' باشد. يعني محل تزريق در فاصله بين اپيدرم و هيپودرم باشد.

اينها اصطلاحات هيستولوژيك و بافت‌شناختي هستند و فهم آنها با نمايش تصوير، راحت‌تر است.

- بله. اگر داخل جلدي نشد، تكليف چيست؟

- اشكالي ندارد. در جاي ديگري تزريق مي‌كنيم. مثلاً روي دست ديگر يا به فاصله 2 يا 3 سانتي‌متر از محل تزريق قبلي. منتها ابتدا محل تزريق را چند دقيقه مالش و ماساژ مي‌دهيم كه مواد تزريق شده به خوبي جذب شوند و چيزي در محل تزريق سابق باقي نماند. در اين مورد خاص استثنائاً بهتر است محل تزريق را با ماژيك يا روان‌نويس علامت بزنيم ...

البته تزريق دوم را هم با دقت بيشتر و با احتياط دو چندان انجام مي‌دهيم ....

- كه موجب شرمندگي دوباره نزد مريض نشويم!

- درست است.

همانطور كه قبلاً گفتم، بهتر است محل تزريق را در قسمت خلفي ساعد انتخاب كنيم. اين توصيه مشاوران WHO است.

- اتفاقاً قصد داشتيم اين مورد را هم سؤال كنيم. آيا قسمت خلفي ساعد يعني جلوي دست يا پشت دست؟

- يعني سطح اكستانسور ساعد.

- نه. جداً سؤال كردم چون عجيب بود و از مطالب چالش‌برانگيز در شماره قبل.

- جواب من هم از سر شوخي نبود. سطح اكستانسور ساعد يعني سطح خلفي آناتوميك. يعني قسمت پرموتر ساعد.

- تزريق در آنجا بهتر است؟؟

- بلي. چون پوست كلفت‌تري دارد و خطاي تزريق كمتر است خصوصاً در خانم‌ها يا براي برخي آقاياني كه نازك پوست هستند يا اشخاصي كه از نژاد زرد هستند و شرقي ... يا آنهايي كه پوست سرخي دارند. نه اين كه سرخ‌پوست باشند ولي به دليل نازكي پوست، سرخي بافت‌هاي زيرجلدي‌شان از بيرون معلوم مي‌شود ...

اگر خواسته باشيد در شماره بعد توضيحات بيشتري خواهم داد و مفصلاً در خدمتتان هستم.

- خيلي ممنون. سؤالات ديگري آماده كرده بوديم كه مراعات وقت شما را مي‌كنيم.

- من هم رعايت هزينه تلفن راه دور شما را مي‌كنم!

- ... از شما متشكريم به اميد ديدار در ملاقات بعدي.


1393/02/27 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com