مدیریت امضا-2

- آقاي دكتر محمدي؛ در مصاحبه‌هاي دو شماره قبلي اشاره كرده‌ بوديد كه محل مناسب تزريق PPD‌ طبق توصيه سازمان جهاني بهداشت بر خلاف آنچه كه به طور معمول انجام مي‌شود در پشت ساعد است يعني قسمت خلفي و پرموتر دست چپ. بيان اين مسئله موجب واكنش تعدادي از خواننندگان شده كه شايد ''سطح خلفي ساعد'' يك اشتباه لفظي بوده است و سطح پرموتر، نه تنها مزاحم تزريق است بلكه مزاحم قرائت واكنش مي‌‌شود اما در شماره قبل (شماره 57) نيز شما مجدداً بر اين موضوع تأكيد كرديد و وعده توضيح مفصل‌تري داديد. ممكن است توضيح بيشتري بدهيد و بفرماييد علت آن چيست.

- همانطور كه عرض كرده بودم، اين پيشنهاد را مشاورين سازمان تندرستي جهاني (WHO) داده‌اند و من نيز اولين‌بار آن را در يكي از كتاب‌هاي مورد تأييد WHO ديدم در حدود سال 1370 و براي خود من هم عجيب بود چون قبل از آن در هيچ كتاب و مرجع ديگري نديده بودم.

آن سال‌ها در مشهد مشغول انجام يك پروژه تحقيقاتي بودم به نام ''بررسي مقايسه‌اي راكسيون    TBT در دانشجويان پزشكي قبل و بعد از ورود به بيمارستان''. اين كار را در آن زمان با همكاري آقاي دكتر مسعودي انجام مي‌داديم در بيمارستان قائم و به سرپرستي خانم دكتر مهرانگيز خواجه كرم‌الديني.

البته يك پروژه آزاد بود و ارتباطي به پايان‌نامه دانشجويي نداشت. شايد به همين دليل هم بعد از گذشتن مدتي،‌رها شد و تنها به صورت يك مطالعه مقطعي (Cross-sectional) از اطلاعات آن استفاده شد در حالي كه مي‌توانست به صورت آينده‌نگر (prospective) اطلاعات بهتري را به ما بدهد اگر پيگيري مي‌شد.

- معمولاً سرنوشت طرح‌هاي تحقيقاتي در ايران همينطور است.

- يعني چطور است؟

- منظورم اين بود كه به دليل گذشت زمان يا كمبود بودجه و نبود پشتيباني‌هاي مالي،‌رها مي‌شود. يعني همان بهتر كه پايان‌نامه دانشجويي نبود وگرنه با محدوديت زماني بيشتري مواجه مي‌شد پايان‌نامه‌هاي دانشجويي اگر در يك بازه زماني كوتاه، پر بازده نباشند، موجب اتلاف وقت و استيصال دانشجويان مي‌شوند ... خب برگرديم به قضيه كتاب سازمان جهاني بهداشت.

- بفرماييد سازمان تندرستي جهاني يا لااقل سازمان سلامت جهاني. خوب است كلمه جهاني را آخر از همه بياوريد تا صفت world را در عبارت WHO‌مشمول هر دو موصوف H و O‌ كرده باشيد.

اين يك قاعده كلي در ترجمه از انگليسي به فارسي است كه صفات واحدي را كه احتمال مي‌دهيم كه به بيش از يك موصوف بعد از خودشان قابل اطلاق باشند، طوري بياوريم كه جامع هر دو يا چند اسم بعد از خود باشند. البته در اين مورد خاص، كاملاً معلوم است كه ''جهاني بودن'' بيش از آن كه صفت ''سلامت'' باشد، صفتي براي ''سازمان'' است (و در اين زمينه شاهد هم داريم همچنان كه فرانسويان در ترجمه WHO‌مي‌گويند: ''ارگانيزاسيون مونديال دولا سانته'' و از مخفف OMS استفاده مي‌كنند) منتها نبايد جانب احتياط را فرو گذاشت. در ثاني،‌كلمه Health يا تندرستي اعم از بهداشت است و نبايد آن را جايگزين Hygiene كنيم، چرا كه ''صحه'' با ''حفظ الصحه'' متفاوت است.

... بگذريم، اسم آن كتاب Clinical Tuberculosis بود و ديدن چنان توصيه‌اي در مورد سطح خلفي (dorsal) ساعد عجيب به نظر مي‌آمد منتها وقتي موضوع را با استاد عزيز آقاي دكتر اصفهاني‌زاده در ميان گذاشتيم كه اتفاقاً در همان زمان‌ها مبحث سل را با جامعيت هر چه تمامتر در مجموعه فيزيوپاتولوژي دستگاه تنفس برايمان تدريس مي‌كردند، ايمان ما به نوشته‌هاي كتاب تا حدي بيشتر شد چرا كه با ديدن نام ''سر جان كرافتون'' انگليسي به عنوان مؤلف آن كتاب به ذكر آشنايي با او پرداختند كه همچنين مصنف و سرويراستار كتاب معتبر و مشهوري به نام Textbook of Lung Diseases است و قرار شد براي اطمينان بيشتر با او مكاتبه كنند.

در آن سال‌ها هنوز از ايميل و پست الكترونيك خبري نبود و انجام مكاتبات ساده هم مدت‌ها طول مي‌كشيد ولي ما در عالم دانشجويي از اين پيشامد خوشحال شديم و منتظر نتيجه نامه‌نگاري نمانديم به نحوي كه از فرداي همان روز نمونه‌هاي مورد مطاله را به دو گروه dorsal و ventral تقسيم كرديم تا تأثير تفاوت مكان تزريق را بر نتيجه تست بررسي كنيم. از آنجا بود كه ما هم به تجربه متوجه شديم سطح خلفي ساعد مكان مناسب‌تري براي تزريق است. حتي در قرائت هم دچار مشكل نمي‌شويم چون تراكم موها در اين منطقه زياد نيست و موهاي كم‌پشت دارد.

- علت اين مناسب بودن در هنگام تزريق چيست؟

- همانطور كه قبلاً هم عرض كرده بودم به واسطه كلفت‌تر بودن پوست آن ناحيه تزريق آسان‌تر است و از آن مهم‌تر، صحيح‌تر صورت مي‌گيرد خصوصاً براي زنان.

همچنين به همان دليل سابق‌الذكر (يعني كلفتي پوست) اندوراسيون بهتري هم تشكيل مي‌‌شود. شما مي‌دانيد كه سطح خلفي ساعد مثل ساير سطوح اكستانسور  دائماً در حال كشيدگي است و در هر بار خم شدن و باز شدن آرنج، اين كشيدگي پوستي را تحمل مي‌كند و لذا به مرور زمان خود را با شرايط جديد سازگار مي‌كند و ضخيم‌تر مي‌‌شود و چنانچه مي‌دانيد، ضخيم شدن خود را مديون ضخامت درم خود است وگرنه اپيدرم و هيپودرم فشار چنداني را در اين سازگاري متحمل نمي‌شوند چون نقش اصلي درم، چسباندن اپيدرم است به سطوح زيرين خود ... و هر چه سطح تماس بيشتري را توليد كند يعني پاپي‌هاي متعددتري را ايجاد كند و همچنين وسعت درم رتيكولر را زياد نمايد، محكمتر مي‌شود.

حال تصور كنيد در داخل اين فضاي ستبر، مقدار 1/0 سي‌سي محلول توبركولين تزريق شود. احتمال نشت آن از طريق پارگي اپيدرم كمتر است چيزي كه شما در پوست‌هاي نازك يا در پوست بازو كه ضخامت كمتري نسبت به پوست ساعد دارد، ملاحظه مي‌كنيد. بعلاوه اين محلول براي مدت طولاني‌تري در محل باقي مي‌ماند و ديرتر جذب عروق يا بافت چربي هيپودرم مي‌شود. اين مواد قرار است سلول‌هاي التهابي و سلول‌هاي T و لنفوسيت‌هاي خاطره‌اي را به محل بكشانند. مسلماً هر چه فضاي وسيعتري وجود داشته باشد، امكان بسيج سلول‌هاي بيشتري در منطقه فراهم مي‌شود و اجازه تراكم اين سلول‌ها را با سهولت بيشتري مي‌دهد. به همين دلايل است كه اندوراسيون شكل گرفته، حقيقي‌تر است چون همه سلول‌هاي احتمالي، فرصت حضور پيدا مي‌كنند. شما هر وقت يك تست in vivo انجام مي‌دهيد- كه يك تست مانتو هم مثل تست تورنيكه و تست BT‌جزو معدود تست‌هاي in vivo است كه در آزمايشگاه انجام مي‌دهيم- بايد شرايط ايده‌آل تست را در بدن بيمار فراهم كنيد؛ يعني جايي براي تجمع لكوسيت‌ها مهيا باشد و ترافيك سلولي به آساني صورت پذيرد.

- پس به اين دلايل بايد تزريق را در پشت ساعد انجام داد.

- ''بايد'' كه خير ''بهتر'' است.

- فكر مي‌كنم شما گفته بوديد ''بايد'' به سطح خلفي تزريق كرد.

- خيلي بعيد مي‌دانم. به شماره‌هاي قبلي‌تان مراجعه كنيد تا معلوم شود و در صورتي كه اشتباه گفته‌ام اصلاح كنيد. اين يك توصيه است نه اجبار.

***

- ... بلي حق با شماست. هم در شماره 56 و هم در شماره 57 ''توصيه'' كرده‌ايد. از كلمه ''بايد'' خبري نيست.

- الحمدلله، پس اشتباهي صورت نگرفته است ... البته تزريق به خلف ساعد ''توصيه'' است ولي ترجمه به خلف ساعد ''اجبار''!

- منظورتان را نمي‌فهمم.

- يعني اگر قرار است كلماتي مثل dorsal يا back يا more hairy را از كتابي ترجمه كنيم، الزاماً و اجباراً بايد آنها را به ''خلف و پشت'' برگردانيم نه ''جلو و قدام''.

- لطفاً بيشتر توضيح دهيد.

- آن كتاب Clinical Tuberculosis كه عرض كردم، مورد تأييد WHO‌بود و با پشتيباني IUATLD يا ''اتحاديه بين‌المللي مبارزه با سل و بيماري‌هاي ريوي'' چاپ شده بود؛ كتاب بسيار خوبي بود كه به زبان ساده نوشته شده بود براي قاره افريقا و ديگر كشورهاي جهان سوم.

سبك نگارش كتاب را كه نگاه كنيد انصافاً خيلي ساده و روشن است و مطالبي دارد براي تيم مبارزه با سل اعم از پزشك و پرستار و تكنسين بهداشتي و آزمايش‌گر و غيره. بسياري از تحصيل‌كرده‌هاي معمولي دانشگاه‌هاي ايران هم مي‌توانند نثر ساده آن را متوجه شوند.

شايد به دليل همين سادگي متن بود كه كتاب مذكور در ايران مكرراً و به تناوب توسط افراد مختلفي ترجمه شد و از اتفاقات خيلي عجيب اين كه بدبختانه كمتر مترجمي پيدا شد كه قسمت مربوط به محل تزريق را در بخش تست مانتو به درستي ترجمه كند ... و شايد بهتر است بگوييم ''به شهامت'' ترجمه كند.

- منظورتان شهامت از اين جهت كه نوشتن ''سطح خلفي ساعد'' عجيب به نظر مي‌رسيد و احتمال مي‌دادند كه اشتباه از اصل كتاب است؟

- حق با شماست ... و اين در حالي است كه در متن اصلي كتاب، محض تأكيد بيشتر و برطرف كردن هر گونه شبهه‌اي از اصلاح ''پرموتر'' نيز كمك گرفته است (رجوع شود به تصاوير). ولي مترجماني بوده‌اند كه اين عبارت را هم ناديده گرفته‌اند و به قصد اصلاح متن و به نيابت از مؤلف آن را حذف كرده‌اند! و كتابشان را هم در سطح وسيعي انتشار داده‌اند.

- نمونه‌اي از اين ترجمه‌ها را در اختيار داريد؟

- بلي چندين نمونه را در كتابخانه‌ام دارم كه برايتان مي‌آورم ولي متأسفم كه بگويم كه برخي از آنها به عنوان دستورالعمل‌هاي همگاني و گايدلاين‌هاي علمي اجازه انتشار پيدا كرده‌اند ... و شما هم بهتر است نديده بگيريد.

- يك نظر ديدن كه اشكال ندارد.

- ان‌شاءا... قصدتان خير است و در جهت اصلاح بكوشيد.

- با ديدن اين ترجمه‌ها و شباهت معني‌دار بعضي از آنها با هم معلوم مي‌شود براي انجام كار صحيح آزمايشگاهي، بايد خيلي احتياط كرد و در انتخاب منابع مطالعاتي هم دقت كرد.

- بلي. بايد آب را از سرچشمه بنوشيد. آنقدر كه بتوانيد.

- آقاي دكتر. پرسيده‌اند كه اگر واكنش پوستي به صورت دايره‌اي و يكنواخت نبود و فرضاً به شكل بيضي ظهور پيدا كرد، آيا بايد هر دو قطر آن را گزارش كنيم به صورت Max و Min يا اين كه بايد ميانگين بگيريم؟

- خير. هيچكدام. فقط بايد ''قطر عرضي'' واكنش را محاسبه كرد و گزارش نمود. قطر عرضي يعني transverse diameter يا قطر عمود بر طول دست را. به عبارت ديگر بايد خط‌كش را طوري بگذاريد كه در راستاي دست بيمار نباشد بلكه بر آن عمود شود.

- و اگر قطر عرضي كمتر از قطر ديگر بود؟

- مهم نيست چونكه در آن زماني كه تست توبركولين را در سطح وسيعي از افراد جوامع مختلف مطالعه مي‌كرده‌اند و به نوعي استانداردسازي انجام مي‌شده،‌اساس و معيار مقايسه‌ها و بررسي‌ها و استنباط‌هاي آماري و استنتاج‌هاي باليني، همين قطر عرضي بوده است. لذا بناي كار ما هم بايد بر همان اساس باشد.

- مگر اين كه مطالعات جديدي براساس قطر طولي صورت پذيرد...

- بلي. مطالعاتي صورت پذيرد و اختلاف مهمي را نيز نشان دهد. وانگهي، گاه اتفاق مي‌افتد كه همين عرض واكنش كمتر از طول آن است و حتي حدود 4 ميلي‌متر است ولي آن را مثبت قلمداد مي‌كنيم. مي‌دانيد كجا؟

- اگر سؤالتان به مسئله تفسير آزمايش مربوط مي‌‌شود، توصيه كرده بوديد كه مثبت و منفي نگوئيم.

- نخير. منظورم چيز ديگري است.

- شما بفرمائيد.

- وقتي است كه محل تزريق به حالت تاولي و آبله‌گون در آمده باشد. پيدا شدن blister با هر قطري، مثبت است و بايد با ذكر vesiculation‌ در برگه جواب آزمايش،‌اين موضوع را به پزشك گوشزد كنيم.

لطفاً توضيح دهيد كه چه چيزي نوشته شود.

- چه عجب! اين سؤال خوبي است چون برعكس ديگر سؤال‌‌هايتان، ما را اندكي به موضوع مديريت امضاء نزديك مي‌كند!

براي توضيح اين موارد كافي است در كنار قطر واكنش، اشاره‌اي به حالت وزيكولي آن بكنيم مثلاً بنويسيم:‌

4mm-vesiculated.

- البته آنطور كه نظر شماست و مثلاً بخواهيم با اطمينان بيشتري يك ''توضيح تفسيري'' بنويسيم، مي‌توان اشاره كرد كه تاولي شدن (در هر ديامتري از اندوراسيون) مثبت قلمداد مي‌شود.

- لطفاً نحوه گزارش همين مورد را هم بفرمائيد.

- نوشتن همان جمله به فارسي كفايت مي‌كند. به هر صورتي كه منظورتان را برسانيد و بتوانيد مقصودتان را منتقل كنيد.

- به انگليسي زيباتر است و علمي‌تر.

- الگوي خاصي ندارد ولي فرضاَ مي‌‌توان گفت:

NOTE: Vesiculation indicates that the PPD test is positive (regardless of degree of induration).

و براي محكم‌تر بستن پاي شتر و رد كردن احتمال مثبت كاذب به دليل پوسچو‌ل‌هاي معمولي و عفونت موضعي باكتريال، به عنوان مثال مي‌توان نوشت:

Repitition of the test is recommended after 10-15 days to rule out false positive reaction due to contamination of the injection site.

- آقاي دكتر؛ با اين تفاصيل،‌نحوه گزارش تست توبركولين در جواب شماره 20 (كه در صفحه 24 نشريه 56 چاپ كرده بوديم) به صورت 1mm×1‌مناسب نمي‌باشد.

- حق با شماست. حتي قرائت واكنش بعد از 72 ساعت به جاي 48 ساعت ارجح است.

- ولي همين جواب شماره 20 داراي آرم ISO 9001 است.

- خب. اين آرم‌ها به آن معنا نيست كه مثلاً ‌BSI و CAP بر همه مراحل نظارت دارد و همه فرآيندها در آن آزمايشگاه (كه مربوط به يكي از كشورهاي آسيايي است) مورد تأييد است. به علاوه، ايزو 9001 يك استاندارد مديريتي است نه فني.

اعتبارسنجي‌ها و اعتباربخشي‌هاي اين سازمان‌ها در وجوه خاصي از هر آزمايشگاه اعمال مي‌‌شود و مدت‌دار است و بنابراين، اعتباريافتگي هر لابراتواري ممكن است بعد از مدتي سر بيايد مگر آن كه دوباره خود را با شرايط آن سازمان خاص، وفق دهند. اتفاقاً از نظر من،‌ ترويج اين آرم‌ها براي كشور ما خوب است چون آزمايشگاه‌ها را موظف مي‌كند از بعضي جنبه‌ها خود را با استانداردهاي پذيرفته شده ملي يا جهاني تطبيق دهند منتها به اين معني نيست كه همه استانداردها رعايت مي‌‌شود و فرضاً در مورد تست توبركولين و نحوه جوابدهي آن هم صادق باشد.

در عين حال اگر در ايران هم انجمن‌هاي علمي آزمايشگاهي حضور فعال و جدي در اين صحنه پيدا كنند و در وهله اول خودشان صاحب شأن و اعتبار ويژه‌اي بيش از آن چه كه اكنون دارند بشوند و اندك‌اندك آن اعتبار را به پيروان خودشان (كه اعضاي وابسته همان انجمن‌ها باشند) به عنوان گردانندگان آزمايشگاه‌هاي كشور ببخشند،‌ديري نمي‌گذرد كه ما نيز در ايران شاهد باشيم كه آزمايشگاه‌هاي تشخيص پزشكي، از آرم و نشان انجمن‌هاي معتبر آزمايشگاهي خودمان به عنوان شمايل بالاي سربرگه‌هاي خود استفاده كنند و به اين اعتباريافتگي و accreditate شدن، افتخار كنند ... و صد البته، انجمن‌ها نيز اين سرمايه بالقوه آينده‌ياب را قدر بدانند و به سادگي هزينه نكنند مگر آن كه با سخت‌گيري تمام، از استاندارد بودن وجوه مورد انتظار خود در هر آزمايشگاهي اطمينان كامل يابند.

- خواننده گرامي- به دليل محدوديت فضا ادامه مصاحبه را در شماره آينده بخوانيد.

 

 

نام كتاب‌هاي چاپ شده در ماهنامه

نمونه‌ها، نمونه برداري ها و عوامل مداخله گر پيش دستگاهي در ..... (دكتر ساروخاني)

اصول بيوشيمي (لنينجر)

 

 


1393/02/27 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com