مدیریت امضاء- 3

در شماره قبل مديريت امضاء، صحبت‌هايي در مورد آثار مكتوب آزمايشگاهي و علمي به ميان آورديم كه به خوبي نوشته شده يا ترجمه شده است ولي در كنار آنها به دليل بي‌توجهي عده‌اي ديگر از مترجمان، موجب ترجمه غلط يا رونويسي‌هاي مثل هم شده است و ممكن است نحوه عملكرد همكاران آزمايشگاهي را در كشور، تحت تأثير قرار دهد.

با توجه به كمبود فضا در شماره قبل اخبار آزمايشگاهي، تعدادي ديگر از اين نمونه‌ها را در اين شماره چاپ كرده‌ايم.

همچنين با توجه به اين كه مدتي در اخبار آزمايشگاهي نمونه جواب‌هاي آزمايشگاهي را چاپ نكرده‌ايم، در انتهاي اين گفتگو، برگه شماره 21 را جهت اظهار نظر خوانندگان محترم و رفع ايرادها و معايب آن به چاپ رسانده‌ايم. منتظر مكاتبات شما هستيم. لطفاً دنباله مصاحبه را در اين شماره پيگيري فرمائيد:

بقيه از شماره قبل:

- آقاي دكتر محمدي چرا برخلاف نوشته‌هاي روي جواب شماره 20، فرموديد كه قرائت تست مانتو بعد از 72 ساعت ارجح است؟ (توجه: به مصاحبه مندرج در مجله شماره 56 رجوع شود).

- لطفاً سعي كنيد لفظ ''مانتو'' را با اوي كشيده تلفظ كنيد نه اوي كوتاه. دو كلمه فرانسوي mantoux و manteux در تلفظ با هم فرق دارند. كلمه مانتو (manteux) بر قافيه ''پرتو'' و ''پالتو''، همان بالاپوش زنانه است ولي كلمه مانتو (mantoux)‌با اوي كشيده كه هم وزن ''پتو'' و ''اتو'' باشد، از نام ''شارل مانتو'' گرفته شده كه هم عصر ناصرالدين‌شاه و مظفرالدين‌شاه قاجار بوده و اين تست را معرفي كرده است در حوالي سال‌هاي 1908.

- و اتفاقاً امسال يكصدمين سالگشت اختراع اوست.

- درست است. چه زود 100 سال گذشت!

- بله... متشكرم. بفرماييد چرا قرائت تست مانتو با اوي كشيده 72 ساعت پس از تزريق بهتر است؟

- البته ما مجازيم كه نتيجه واكنش را در محدوده 48 تا 72 ساعت بخوانيم ولي از آنجايي كه در برخي افراد ممكن است واكنش در حوالي 48 ساعت بيشتر از واكنش واقعي باشد و در 72 ساعت كمي فروكش كند و به عدد واقعي نزديك شود، به اين دليل عرض كردم كه قرائت در زمان 72 ساعت، بر قرائت 48 ساعته برتري دارد.

- علت اين اختلاف چيست؟

- به دليل پديده‌اي به نام ''بازآزمون'' يا retest phenomenon است.

- اين پديده يعني چه؟

- توضيح بيشترش را لطفاً در كتاب‌ها جستجو كنيد.

- اما مسئله جالبي به نظر مي‌رسد.

- شما علاقه داريد بحث ما طولاني شود هر چند به قيمت طرح سؤالات پراكنده باشد.

- باور بفرماييد كه آقاي دكتر هاشمي مدني حقوق من را براساس طول مصاحبه تعيين نمي‌كنند! من خودم دوست دارم مباحث گسترده‌تر و كامل‌تر و متنوع‌تري مطرح شود. اي كاش ملاك درآمد ما،‌ برحسب تعداد كلمات بود. آن وقت معناي سماجت خبرنگاري را متوجه مي‌شديد!

... حالا فرموديد پديده retest به چه معني است؟

- اين پديده نوعي واكنش خاص و غير تأخيري است كه چون شباهت به DTH كلاسيك يا پرحساسيتي تأخيري نوع چهارم دارد و زمان تظاهر و بروز آن ممكن است با واكنش DTH‌همپوشاني كند، لذا‌ ممكن است با آن اشتباه شود. علت اين واكنش، تزريق PPD‌ دوم در همان محل تزريق قبلي است يعني در افرادي كه همه ساله تست PPD مي‌شوند يا در طول سال بيش از يك‌بار تست مانتو انجام مي‌دهند مثل برخي كارمندان بهداشتي و كاركنان با شرايط خاص يا بيماران ساكن در مجتمع‌هاي پرورشي و سراي سالمندان و غيره.

در اين افراد ممكن است واكنش retest (كه يك افزايش حساسيت موضعي است)، بعد از 3 ساعت شروع شود و در 12 تا 24 ساعت به اوج برسد ولي معمولاً بعد از 48 ساعت رفع مي‌شود و بعد از اين مدت يعني در روز سوم، آنچه باقي مي‌ماند همان واكنش DTH‌ واقعي مانتو است كه در حوالي 72 ساعت، ‌به تنهايي حضور دارد منتها اگر قبل از 72 ساعت آن را بررسي كنيم، ندرتاً ممكن است همراه با پديده بازآزمون يا واكنش retest باشد كه به غلط بزرگتر از حد واقعي گزارش مي‌شود.

- پس به اين دليل بود كه گفتيد قرائت 72 ساعته تا حدودي رجحان دارد بر قرائت 48 ساعته.

- بلي... و اي كاش نمي‌گفتم چون به ياد قصه همان دهاني افتادم كه بي‌موقع باز شود!

- چطور مگر؟

- چون شما مترصد اين هستيد كه از لابلاي صحبت‌هاي مصاحبه شوندگان، چيزي در بياوريد.

- اين هنر است. اين يك حرفه است كه براي تبيين و تشريح موضوع بحث، لازم است و جنبه‌‌هاي تئوريك مسائل و موضوعات را روشن مي‌كند. اگر اينطور نباشد زواياي مكالمه ما و ابعاد بحث ''مديريت امضاء'' به تكامل نمي‌رسد.

- نه. اينطور تصور نكنيد. شما بحث را به طرف محتويات برگه‌ها ببريد، موضوع به حد كافي براي صحبت پيدا مي‌‌شود. اساس صحبت را بر مبناي برگه‌هاي جواب آزمايش بگذاريد. ''مديريت امضاء'' واقعي خودش را نشان مي‌دهد.

- آقاي دكتر محمدي،‌ اصلاً مفهوم ''مديريت امضاء'' يعني چه؟ تا به حال تعريفي از اين موضوع به دست نداده‌ايد.

- اين را در همان اوايل توضيح داده‌ام.

- در خاطرم نيست. لطفاً يك بار ديگر بفرماييد.

- ''مديريت امضاء'' يعني مديريت و كنترل يكي از فرآيندهاي مهم در آزمايشگاه؛ مديريت بر مرحله تأييد نهايي يك آزمايش. ''مديريت امضاء'' يعني اداره كردن و از عهده برآمدن اصلي‌ترين و نهايي‌ترين فرآيند   Post-analytical در آزمايشگاه كه خودش في‌نفسه يك فرآيند  approval‌است و مهر تأييد مي‌گذارد بر صحت تمامي فرآيندهاي فني (technical) و حتي مديريتي (Managerial) قبل از خود يعني تأييد تمام پروسه‌هايي كه از لحظه ورود بيمار و پذيرش درخواست او شروع مي‌شود و چتر خود را بر بالاي كليه فرآيندهاي داخلي آزمايشگاه مي‌اندازد و حتي گاهي از آن نيز فراتر مي‌رود و مي‌تواند بر نوشتن درخواست آزمايش توسط پزشك معالج هم اثر بگذارد.

- و به دليل اشراف بر تمام فرآيندها، يك بحث كليدي مديريتي است در آزمايشگاه‌هاي تشخيص طبي.

- البته اگر در اين فرصت كم به موضوع ''جواب آزمايش'' بپردازد نه به موضوع ''آزمايش''.

 حوزه اين بحث ذاتاً خيلي وسيع است و نبايد تصور كنيد كه بايد تصنعاً ‌شاخ و برگي به آن بيفزائيد تا بزرگ‌تر شود و مهم شود.

مديريت امضاء فقط در مورد ذكر صحيح محدوده‌هاي مرجع نيست. فقط در مورد نحوه درست نوشتن نام آزمايش‌ها در برگه‌هاي جواب نيست. مديريت امضاء تنها در مورد قالب ريپور‌ت‌هاي آزمايشگاهي صحبت نمي‌كند. نه تنها به ظرف مي‌پردازد كه در مورد مظروف آن هم صحبت مي‌كند. مديريت امضاء به ما مي‌گويد كه با caseهاي غامض چه بكنيم و چگونه از عهده جواب‌هاي عجيب برآئيم.

مديريت امضاء به ما مي‌گويد كه براي گذر از تنگناهاي برخي نتايج پيچيده، چگونه اعداد را وارد كنيم و چگونه جملاتي را بياوريم كه در عين راهنمايي لازم به همكاران پزشك درمانگر، رافع مسئوليت از آزمايشگاهيان تشخيص‌گر باشد.

وانگهي، اگر فرصت بود مي‌گفتم كه در حوزه مديريت امضاء مي‌توان صحبت از نسخه‌هاي عجيب و ناخوانايي كرد كه حتي كادر مجربي از منشيان كارآزموده و خط‌شناس نمي‌توانند آنها را تشخيص دهند ولي مسئول فني مدق مي‌تواند در هنگام امضاي جواب، ناهمخواني آنها را شناسايي كند، ... هر چند بدبختانه حرف نهايي، حرف قاطع كارشناسان سازمان‌هاي بيمه‌گر است كه تشخيص مي‌دهند منظور واقعي پزشك خوش خط چه بوده است و با اطمينان كامل از اين علم لدني، اعمال كسورات مي‌كنند. اي كاش در مجله‌تان بعضي از اين نسخه‌هاي ناخوانا را نشان مي‌داديد و به مسابقه مي‌گذاشتيد تا ببينيد آزمايشگاهيان نام آزمايش را چگونه مي‌خوانند و كارشناسان بيمه چگونه ... و به راحتي معلوم مي‌شد كه حتي بين كارشناسان بيمه و در شهرهاي مختلف چقدر اختلاف نظر است. بعضي از اين مسائل و اختلاف‌نظرها را مي‌توان با اظهارنظر علمي اثبات كرد و رفع نمود و اتفاقاً به مديريت امضاء هم مربوط مي‌شود.

باري، امضاء كردن جواب را نبايد يك امر تشريفاتي و يا يك كار تفاخرآميز در آزمايشگاه‌ها تلقي كنيد. بسياري از مسئولين فني، در آزمايشگاه خودشان كار فني خاصي را ممكن است عملاً انجام ندهند يا به طور روتين و هميشگي، وظيفه خاصي نداشته باشند غير از امضاء كردن. همچنان كه بسياري از مسئولين فني روي نمونه بيمار كار نمي‌كنند و فرضاً آن را به دستگاه نمي‌دهند يا الزاماً زير ميكروسكوپ آن را نگاه نمي‌كنند مگر ضرورت پيدا كند، ولي از طرف ديگر همه جواب‌ها را بدون كم و كاست بايد به امضاء برسانند و اين كار به درستي امكان‌پذير نيست مگر با اشراف كامل بر همه مراحل كار و اطمينان از انجام صحيح تمام تست‌ها. به همين دليل است كه به هيچ وجه نبايد امضاء كردن جواب را يك كار تشريفاتي بدانيم بلكه بخش مهمي از كار است كه بايد به خوبي مديريت شود زيرا همه مراحل كاري قبل از خود را كنترل مي‌كند و به تأييد مي‌رساند.

- بسيار خوب. روي جواب آزمايش‌ها صحبت مي‌كنيم. در ضمن اگر در مورد كامنت‌هاي مختلف روي جواب و يادداشت‌‌هايي كه براي پزشكان مي‌گذاريد و 2 مورد جالب آن را اشاره كرديد (رجوع شود به شماره قبل) يا به قول خودتان توضيحات تفسيري روي برگه، ‌مثال‌هاي بيشتري بياوريد، ممنونيم. در ضمن آخرين بار در مورد جواب آزمايش شماره 8 بحث مي‌كرديم. از VDRL گذشتيم و به تست توبركولين رسيديم كه ظاهراً مايل نيستيد بيش از اين ادامه پيدا كند. در مورد دو تست ديگر HBsAg و HIV چه توضيحي مي‌‏فرمائيد؟ كلاً در مورد ''جواب'' شماره 8 چه توضيحات ديگري داريد.

- در جواب شماره 8، خوب است همه جاهاي خالي را در ستون‌ مربوط به محدوده مرجع و ستون unit تا آنجا كه مقدور است پر كنيم.

- ممكن است اصلاحات پيشنهادي خود را روي همان ورقه بنويسيد كه چاپ شود.

- البته. حتماً.

در مورد تفاوت اصطلاحات Negative و Positive با reactive‌ و non-reactive هم قبلاً توضيح داده‌ام و منطقي‌تر آن است كه در تست‌هاي سرولوژي و ايمونولوژي،‌آنها را جايگزين كنيم و به منشي‌ها و به بخش جوابدهي آموزش دهيم كه در برخي تست‌ها، عادت كنند كه از اصطلاح reactive به جاي Positive‌ استفاده كنند و ايضاً براي جواب‌هاي منفي.

- بلي. خاطرم هست. يعني همانطور كه در جواب يك آزمايشگاه خارجي مندرج بود (جواب شماره 17).

- درست است. البته يك اشكال مهم در جواب شماره 17 آن است كه نوشتن HIV‌ و HCV به تنهايي بي‌معني است و بدون مشخص كردن Ab يا Ag در كنار آنها، نمي‌توان ماهيت تست انجام شده و مولكول‌هاي جستجو شده را مشخص كرد. لذا بايد به جاي HCV بنويسيم HCV Ab.

- يعني همانطور كه در هپاتيت B مي‌نويسيم HBsAb يا HBsAg.

- كاملاً صحيح است. مثال خيلي بجايي فرموديد. احسنت. نوشتن HCV به تنهايي مثل اين است كه بنويسيد HBs و نوع Ag يا Ab آن را مشخص نكنيد.

حتي دقيق‌تر از آن بايد در مورد اين آزمايش خاص، ‌روش مربوطه را نيز ذكر كنيم يعني:

HCV Ab(ELISA)

زيرا آزمايش HCV Ab در كشور ما در حال حاضر به دو صورت ELISA و RIBA رايج است...

- تست PCR هم رايج است.

- رايج هست ولي يك تست سرولوژيك نيست يعني HCV Ab نيست.

تست‌هاي سرولوژي HCV Ab را در وهله اول، به صورت الايزا انجام مي‌دهيم كه يك تست غربالگري HCV‌ محسوب مي‌شود و حساسيت بيشتري دارد. چنانچه تست الايزا مثبت شود بايد به روش HCV Ab تأييدي كه همان RIBA است و ويژگي بالاتري دارد مورد ارزيابي بيشتر قرار گيرد.

- RIBA مخفف چيست؟

- حروف ابتدايي كلمات Recombinant Immuno Blotting Assay مي‌‌باشد و اساس آن، همان وسترن بلات است.

- يعني همان‌طور كه HIV-ELISA را بايد با وسترن بلاست تأييد كرد، تأييد HCV هم بعد از الايزا با وسترن بلات است.

- درست مي‌فرمائيد، منتها فرق كار آزمايشگاهي در تشخيص اين دو ويروس آن است كه در دستورالعمل‌هاي رايج جهاني، آزمايش الايزا براي HIV كه تبعات خاص روحي و درماني حقوقي براي بيماران دارد را ترجيحاً 2 بار انجام مي‌دهند و يكبار هم با يك كيت متفاوت ديگر كه براي اطمينان در تشخيص بايد با استفاده از 2 نمونه متفاوت از سرم بيمار باشد. چنانچه نتيجه همه اين آزمايش‌ها راكتيو بود، آنگاه نوبت به W.B. مي‌رسد ولي در مورد HCV-ELISA، معمولاً پس از يكبار مثبت شدن واضح، خوب است به سراغ تست تأييدي برويم.

... ترتيب و توالي اين‌گونه مسئله‌ها را مي‌توان در قالب جملات كوتاهي به پزشكان گوشزد كرد كه در مرحله بعدي چه تستي را انجام دهند.

- لطفاً متن توصيه و پيشنهاد را بفرمائيد.

- مثلاً در كنار يك تست مثبت كه به صورت HCV Ab(ELISA) مثبت گزارش شده است مي‌توان نوشت:

Should be approved by confirmatory test (RIBA/ WESTERN BLOT)

- يعني توصيه كرد كه تست‌هاي بيشتري انجام دهند؟

- صرفاً اين نيست. يعني تصور نكنيد كه كامنت‌ها و توصيه‌نوشت‌هاي ما، روشي براي ايجاد ترغيب در پزشكان براي درخواست آزمايش‌هاي بيشتر و بيشتر است. اين توصيه‌هاي علمي اساساً و كاملاً با درخواست‌هاي تجاري متفاوتند. گاهي اوقات يك آزمايش تكميلي، تكليف بيمار را روشن مي‌كند. چراغ مهمي جلوي راه پزشك روشن مي‌كند.

اين توصيه‌نوشت‌هاي حرفه‌اي را به عنوان اظهار نظر كارشناسي ارائه مي‌دهيم كه روشي براي رايزني‌هاي صنفي- علمي با همتايان درمانگران محسوب مي‌‌شود. همانگونه كه قبلاً گفته بودم اين اظهار نظرها و تحليل‌ها و قضاوت‌ها و پيش‌بيني‌ها، كه تحت عنوان commentها و NOTEها و suggestionها و recommendationها و consulting phraseها و interpretationها از سوي آزمايشگاه ارائه مي‌شوند، در صورتي كه بجا استفاده شوند، كيميايي هستند كه ارزش افزوده جواب آزمايش‌ها را بالا مي‌برند و از مس، طلا مي‌سازند.

يادآوري مي‌شود كه خوانندگان عزيز (مسئولين محترم فني و همكاران محترم سوپروايزر آزمايشگاهي) براي اظهار نظر در مورد جواب شماره 21 مي‌توانند با اخبار آزمايشگاهي مكاتبه كنند. منتظر دريافت نامه‌هاي شما هستيم.


1393/02/27 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com