مدیریت امضاء- 4

در شماره قبل اخبار آزمايشگاهي يك عبارت انگليسي به صورت نامنظم چاپ شده بود كه صورت درست آن را در ابتداي مباحث اين شماره مي‌آوريم و از خوانندگان عزيز خود پوزش مي‌خواهيم و از تذكرات آنان متشكريم.

در خصوص قسمت باكتري‌شناسي از جواب شماره 21 (چاپ شده در شماره قبلي و همچنين تكرار در اين شماره) دو تن از افراد صاحب‌نظر در حوزه ميكروب‌شناسي كشورمان آقاي دكتر بابك ولي‌زاده و خانم‌ها فروهش تهراني (ميكروب‌شناس و استاد دانشگاه) اظهار نظرات انديشمندي نموده‌اند كه ضمن سپاس فراوان از ايشان، مطالب مذكور در ادامه موضوع مديريت امضاء خواهد آمد.

نشريه اخبار آزمايشگاهي از اين كه مي‌تواند بازتاب‌دهنده افكار و آراء اساتيد و خبرگان آزمايشگاهي كشورمان باشد، خرسند است و به اين انجام وظيفه مباهات مي‌كند. همچنان منتظر ياري شما هستيم

ادامه از شماره قبل:

در مورد HCV-Ab(ELISA)، معمولاً پس از يكبار مثبت شدن واضح، خوب است به سراغ تست تأييدي برويم.

... ترتيب و توالي اين‌گونه مسئله‌ها را مي‌توان در قالب جملات كوتاهي به پزشكان گوشزد كرد كه در مرحله بعدي چه تستي را انجام دهند.

- لطفاً متن توصيه و پيشنهاد را بفرمائيد.

- مثلاً در كنار يك تست مثبت كه به صورت HCV-Ab(ELISA) مثبت گزارش شده است مي‌توان نوشت:

Should be approved by confirmatory test (RIBA/ WESTERN BLOT)

- و اگر تست RIBA نيز مثبت شد در اينجا هم پيشنهاد مي‌دهيم كه با PCR‌ تأييد شود؟

- معمولاً ويژگي تست RIBA آنقدر بالا هست كه بتوان به عنوان شاهد متقني براي عفونت با HCV تلقي شود و لذا نيازي به انجام RT-PCR به عنوان يك تست تأييدي نيست ولي در صورت لزوم براي برخي از اين بيماران مي‌توان نوشت:

To verify the presence of virus, an HCV PCR (ويا RT-PCR) is suggested.

- آقاي دكتر چند نكته در مورد اين پيشنهاد. اولاً منظورتان از ''برخي از اين بيماران'' چيست؟

- ببينيد. حتي براي عده‌اي از بيماران، مثبت شدن تست HCV-Ab(ELISA)، نتيجه را روشن مي‌كند و نيازي به كار تكميلي بيشتر از آن نيست مثلاً در افراد گروه پر خطر مثل يك معتاد تزريقي كه تست‌هاي كبدي غير طبيعي و مخصوصاً ترانس‌آمينازهاي بالايي دارد و مشكوك به هپاتيت B و  C‌است و اكنون تست الايزاي او براي HCV-Ab مثبت شده است، توصيه‌اي براي انجام RIBA نمي‌شود و بالطبع چنانچه ما هم از وضع بيمار با خبر باشيم نوشتن آن توصيه‌نوشت و كامنتي كه براي W.B.‌گفتم، بي‌مورد خواهد بود و خرج اضافه است!

تست RIBA يك تست گران است و در بعضي جاها بين بيست هزار تا 50 هزار تومان يا بيشتر از بيمار اخذ مي‌كنند.

- تعرفه مشخصي ندارد؟

- عدد تعرفه حدود ده هزار تومان است ولي قيمت يك كيت 36 تايي معمولي ولي نسل سوم خوب و قابل اعتماد براي RIBA حدود 500 هزار تومان است.

- كه مي‌شود چهارده هزار تومان به ازاي هر تست.

- بلي.

- تازه بدون احتساب استاندارد و كنترل و غيره كه per-test را گران‌تر هم مي‌كند.

- البته در اين روش W.B معمولاً استاندارد خاصي لازم نيست و كنترل‌هاي آن هم از نوع كنترل داخلي و built-in همراه هر تست يا indwelling است كه بهترين نوع از انواع كنترل در آزمايشگاه‌هاي تشخيص طبي است.

- ولي در هر صورت، اختلاف بين رقم تعرفه و عدد هزينه وجود دارد.

- درست مي‌فرمائيد... متأسفانه همين مسئله هرج‌و‌مرج‌آفرين مي‌شود و دست عده‌اي را براي احجاف باز مي‌‌گذارد.

... بگذريم، منظور من اين بود كه از نظرگاه اقتصاد طب، در برخي افراد با الايزاي مثبت HCV نياز نيست كه تست تأييدي RIBA گران يا PCR گران‌تر را انجام بدهيم ولي در افراد معمولي كشورمان و در جامعه‌اي كه اصطلاحاً Low-prevalence group ناميده مي‌شوند، احتمال پيدايش جواب‌هاي مثبت كاذب زياد است يعني هر چند كه تعداد جواب‌هاي مثبت من‌حيث‌المجموع كم است ولي اكثريت همين جواب‌هاي مثبت قليل، از نوع مثبت كاذب هستند و لذا بايد تكليفشان روشن شود.

- دليل زياد شدن مثبت كاذب چيست؟

- دليلش به طور خلاصه اين است كه ... قانون دارد. قانون احتمالات و تفسيرات.

هر وقت شيوع بيماري در جامعه‌اي اندك باشد NPV بالا مي‌رود ولي PPV يا ارزش اخباري (بر وزن پنداري) تست‌هاي با نتيجه مثبت، افت پيدا مي‌كند و نمي‌شود روي جواب‌هاي مثبت حساب زيادي باز كرد.

- خوب. حالا و اگر در همين معتاد تزريقي تست‌هاي هپاتيت B و C منفي شود چطور؟

- آن وقت پزشك بايد به فكر ساير علل هپاتيت و ناراحتي كبدي باشد ولي به احتمال نزديك صددرصد، هپاتيت B‌و C‌ ندارد چون تست‌هاي موجود عموماً تست‌هاي خيلي خوبي هستند.

-آقاي دكتر منظورم اين بود كه در اين افراد ديگر احتياج به تست RIBA نيست؟

- خير. تست RIBA فقط بر روي الايزاي مثبت انجام مي‌شود و حساسيت كافي را به عنوان تست اوليه ندارد. در اصطلاح Combination Testing و طبق قانون Profiling يا Battery evaluation، تستي را كه داراي ويژگي بيشتري است بعد از تستي انجام مي‌دهيم كه حساسيت بالاتري دارد. حساسيت الايزاي نسل سوم HCV-Ab خيلي بالاست و اگر منفي شد، معمولاً نياز به پيگيري از اين نظر وجود ندارد.

- خيلي مايلم در مورد اصطلاحات NPV و PPV و پروفايل و Combination توضيحي بپرسم كه آن را به بعد موكول مي‌كنم و تقاضا دارم توضيح بفرمائيد.

- حتماً، اتفاقاً آگاهي از اين مطالب بسيار مفيد است. به نظر من دانستن آن براي همكاران محترم كارشناس و سوپروايزر خيلي ضروري است و جزيي از بحث ما خواهد بود ان‌شاء‌ا.... ولي طرح آن در موقعيت فعلي بيش از آن كه انتظام‌بخش باشد موجب به هم ريختن نظم گفتگوي ماست.

حالا اجازه دهيد از هدف بحث منحرف نشويم و اينطور جمع‌بندي كنم كه شما اگر در آزمايشگاه زندان كار كنيد و نتيجه تست الايزاي بيمارتان براي  HCV-Ab‌مثبت شود، نياز به تست تكميلي نيست ولي با توجه به اين كه شيوع هپاتيت C در افراد معمولي كشورمان زياد نيست...

-ببخشيد. شيوع هپاتيت C در ايران چقدر است؟

- به مراتب كمتر از هپاتيت B است كه در آزمايشگاه‌ها مي‌بينيم. حدود 3/0 درصد است.

- يعني يك دهم شيوع هپاتيت B

- درست است. در اين جمعيت معمولي، بايد تست مثبت anti HCV را غير معمولي تلقي كرد. ولي اگر بيمار شما مبتلا به هموفيلي يا تالاسمي ماژور باشد و سابقه تزريق خون‌هاي مكرر داشته باشد، آن وقت قضيه فرق مي‌كند.

- يعني تست تكميلي لازم نيست؟

- بلي. معمولاً لازم نيست. اما در حالت ديگري، فرض كنيد براي كودك 5/1 ساله‌اي آزمايش الايزاي آنتي HCV مثبت شده است. اينجا توصيه مي‌كنيم كه R.I.B.A. انجام شود چرا كه اولاً سرم شيرخواران گاهي كدر است و چون نمي‌توان سرم شيرخوار را حتماً در حالت ناشتاي چند ساعته گرفت، بنابراين مي‌توان احتمال داد كه وجود مواد مزاحم و مداخله‌گر موجب مثبت كردن اين تست باشد. در ثاني، در جوامعي كه شيوع بيماري‌هاي انگلي بالاست، به راحتي امكان مثبت شدن كاذب برخي تست‌هاي الايزاي حساس وجود دارد.

- ... و به همين دليل در پائين برگه جواب پيشنهاد مي‌كنيم كه تست تكميلي R.I.B.A./W.B. انجام شود.

- درست است. البته در حالت ديگري حتي ممكن است در كودكي R.I.B.A. هم مثبت شود. مثلاً در بچه يك ساله‌اي كه از مادر مبتلا به HCV به دنيا آمده است. در اينجا چنانچه شواهد كافي براي ابتلاي كودك نداشته باشيم (با توجه به اين كه احتمال انتقال عمودي HCV از مادر به فرزند حدود 10 درصد است) يا اگر احتمال بدهيم كه آنتي‌بادي‌هاي مادري موجب مثبت كردن تست‌هاي سرولوژي است (چون بعضي كودكان مي‌توانند آنتي‌بادي‌هاي مادري را تا 15 ماهگي و حتي تا 18 ماهگي در بدن خود ذخيره كنند و جلوي متابوليزه شدن آنها را بگيرند) آن وقت در اين بچه‌ها هم از تست تأييدي اختصاصي‌تري استفاده مي‌شود.

- يعني همان متن توصيه دوم براي HCV PCR

- بلي. همان پيشنهادي كه گفتيد چند سؤال در موردش داريد و اميدوارم با صحبت‌هاي من به پاسخ آنها رسيده باشيد.

- نخير. هنوز در سؤال اول هستم.

- خداوند همه ما را عاقبت به خير كند.

- آقاي دكتر محمدي- نكته ديگر در جمله پيشنهادي شما                                           (جمله ...To Verify the presence) اين است كه اينطور استنباط مي‌شود كه براي  HCV‌آيا مي‌توانيم هم از PCR‌و هم از تكنيك RT-PCR استفاده كنيم؟

- البته مقصود من به اين شكل نبوده است. آن جمله را براي آگاه كردن پزشك مربوطه مي‌نويسيم و مي‌خواستم بگويم كه آزمايشگاه‌ها مختارند يكي از دو اصطلاح PCR يا RT-PCR را در جمله پيشنهادي خود بياورند و نه هر دو را تا يك ديد كلي در مورد آزمايش‌هاي قدم بعدي داده باشيم. في‌الواقع در اين جمله مي‌خواهيم بگوئيم كه تست‌هاي انجام گرفته تا اين مرحله، تست‌هاي اثبات وجود آنتي‌بادي بوده است و ممكن است فردي قبلاً با ويروس برخورد داشته است ولي بهبود يافته باشد و ما اكنون حاصل واكنش قبلي سيستم ايمني بدن او با ويروس را مي‌‌بينيم و معلوم نيست كه خود ويروس در بدن باقي مانده باشد. هر چند HCV يك ويروس موذي است كه به راحتي از بدن پاك نمي‌شود مگر با درمان‌هاي دارويي و معمولاً 80-70 درصد مبتلايان به اين ويروس به حالت مزمن در مي‌آيند (كه اين حالت كاملا بر خلاف عفونت HBV در بالغين ولي مشابه عفونت HBV‌ مادرزادي است. زيرا 90 درصد افراد بالغ مي‌توانند ويروس را از بدن خود به طور طبيعي پاك كنند و تنها در 10 درصد افراد عفونت HBV حاد به نوع مزمن تبديل مي‌‌شود حال آن كه در نوزادان متولد شده از مادران HBV مثبت، معمولاً بيماري به صورت مزمن در مي‌آيد كه اين افراد HBsAg را از كودكي تا پايان عمر با خود دارند).

لذا براي اثبات وجود ويروس (و نه آنتي‌بادي‌ها) كه نشان‌دهنده بيماري فعال يا ازمان بيماري است، بايد از تست PCR‌كمك گرفت كه صورت علمي‌تر و دقيق‌ترش در مورد ويروس‌هاي RNAدار، نوشتن كلمه RT PCR است. اين مسئله تفاوت قائل شدن بين PCR و RT-PCR ممكن است براي ما كه اهل آزمايشگاه‌هستيم و با تكنيك‌هاي مربوطه سر و كار داريم مهم باشد ولي براي پزشك خيلي مهم نيست. از همين رو اگر پزشكي در دفترچه بيمه بيمارش مثلاً بنويسد:      HCV PCR'' انجام شود'' مانعي ندارد و نه تنها آزمايشگاه براي او تست RT-PCR‌ انجام مي‌دهد، بلكه سازمان بيمه‌گر هم از او مي پذيرد. يك تفاوت مهم در مورد تست‌هاي خانواده PCR، مشخص كردن نوع كيفي و كمي آن است (Qual/Quant) كه تفاوت تعرفه دارد و بدبختانه بعضي سازمان‌هاي بيمه‌گر فرانشيز نوع كمي يا Viral Load آن را قبول ندارند و موجب مي‌شود يك قرارداد زيرزميني بين پزشكان و آزمايشگاه‌ها رواج داشته باشد كه فرضاً در دفتر بيمار بنويسند ''PCR for HBV'' و با خط ريز در پشت همان صفحه (يا پشت كاغذ آخرين صفحه قبلي كه فقط به چشم پذيرش آزمايشگاه مي‌آيد!) بنويسند Quantitative يا Load يا copy/mL كه مقداري از هزينه آزمايش را با بيمه بيمار جبران كنند!

الغرض، در نوشتن آن جمله، مقصود من بيان كلي PCR است كه پزشك مربوطه متوجه منظور شما بشود و شما هم مجازيد هر كدام از آن دو را بنويسيد چون در يك نگاه كلي RT-PCR زير مجموعه PCR است.

- آقاي دكتر. در همين مثال، آيا كلمه an‌ صحيح است يا a؟ نبايد بگوئيم a HCV-PCR؟

- استفاده از a‌غلط نيست ولي an در اين موارد بهتر است. يعني صورت ادبي‌تر و رسمي‌تري دارد. همان قاعده a و an در دستور زبان انگليسي را در اينجا نيز به كار مي‌‌برند ولي چون كلمه HCV برخلاف ظاهرش كه با حرف غير صدادار H شروع مي‌شود، در باطن به صورت اچ (ech) است يعني با حرف صدادار شروع شده و تلفظ مي‌گردد، بنابراين در زبان رسمي، به وضع ظاهر مخفف و به صورت نوشتاري آن حرف كاري ندارند ولي به طرز تلفظش توجه مي‌كنند. همينطور است در مورد كلمات ديگري مثل an RBC count‌ در برابر a WBC count يا an FBS result در برابر a BUN result يا an LFT test يا an MCV value يا an SOP يا an NK cell و غيره.

بگذريم. به هر حال خيلي سخت نگيريد. مهم نيست. اگر از a استفاده كنيد، اشتباه بزرگي مرتكب نشده‌ايد.

- بنابراين خلاصه صحبت ما تا اينجا اين شد كه اگر در افراد معمولي جامعه تست HCV به روش الايزا مثبت شود. بهتر است تست تكميلي مخصوص خودش انجام شود ...

- درست است. نيم ساعت طول كشيد تا خلاصه‌اي را كه مي‌توانستيم ظرف 5 دقيقه به دست بياوريم،‌حاصل كنيم!

- ... و حتي اگر تست‌هاي آنتي‌بادي مثبت شد،‌ در مواردي جا دارد كه تست مولكولي انجام دهيم.

بلي. ولي حالا اجازه دهيد يك سؤال را من بپرسم...

- خوانندگان گرامي بقيه اين گفتگو را در شماره آينده مطالعه فرمائيد.

خانم‌هما فروهش تهراني مدرس باكتريولوژي و عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي ايران در مورد ايرادات و خطاهاي موجود در جواب آزمايش شماره 21 اينگونه اظهار نظر كردند:

1- در قسمت Direct exam بايد آنچه كه در زير ميكروسكوپ ديده مي‌شود گزارش شود كه عملاً گزارشي از تعداد لكوسيت و باكتري و ... داده نشده است.

2- كلمه Right‌نشان‌دهنده يك موضع آناتوميك است كه منظور Right Nipple بوده است و نوشتن آن در اين قسمت صحيح نيست.

3- باكتري استافيلوكوكوس ساپروفيتيكوس همچنين عامل پنوموني بيمارستاني و عفونت مجراي ادراري (بخصوص در مردان) است. نام باكتري استافيلوكوكوس را بايد كامل بنويسند و بهتر است از نوشتن Staph پرهيز شود.

4- اين باكتري معمولاً به كوتريموكسازول جواب مي‌دهد كه در اينجا به صورت مقاوم گزارش شده است (احتمال خرابي ديسك مطرح است).

5- معمولاً در مورد باكتري‌هاي گرم مثبت و همچنين براي اين باكتري مورد نظر بايد از ديسك‌هاي پني‌سيلين هم استفاده شود و از ديسك اگزاسيلين نيز استفاده نشده است.

همچنين آقاي دكتر بابك ولي‌زاده در مورد جواب آزمايش شماره 21 اظهار نظر كردند كه در همين شماره از اخبار آزمايشگاهي چاپ شده است.


1393/02/27 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com