مدیریت امضاء- 5

ادامه از شماره قبل:

- آقاي دكتر محمدي، بنابراين خلاصه صحبت ما تا اينجا اين شد كه اگر در افراد معمولي جامعه تست HCV به روش الايزا مثبت شود، بهتر است تست تكميلي مخصوص خودش انجام شود ... و حتي اگر تست‌هاي آنتي‌بادي مثبت شد،‌ در مواردي جا دارد كه تست مولكولي انجام دهيم.

- بلي. ولي حالا اجازه دهيد يك سؤال را من بپرسم...

- ببخشيد چون ممكن است سؤالم را فراموش كنم، قبل از آن خواهش مي‌كنم به اين سؤال جواب دهيد كه اصولاً مفهوم ''نسل'' در كيت‌هاي تشخيصي و كلاً در آزمايشگاه تشخيص طبي چيست؟ اصطلاح generation را در بعضي جاها مي‌شنويم. مثلاً اين كه فرموديد تست‌هاي نسل سوم الايزاي HCV. منظورتان چيست؟ خاطرم هست كه در مصاحبه‌هاي قبلي (در اخبار آزمايشگاهي شماره 53) از نسل دوم و سوم TSH و نسل دوم و سوم HBsAg يا نسل سوم و چهارم HIV صحبت فرموديد و اين سؤال در ذهن من بوده است كه از شما بپرسم ... خب بفرمائيد.

- در متدولوژي آزمايشگاهي اصطلاح نسل يا generation را اساساً به معني هر گونه توليد تحول يافته و محصول جديد كه با گونه‌هاي قبلي متفاوت باشد، به حساب مي‌آورند. هر نوع پيشرفت قابل توجه كه به طور كاملاً محسوسي موجب تحول در مؤلفه‌هاي اجرايي و شاخصه‌هاي عملكردي   (performance characteristics) يك تست يا يك روش تشخيصي شود و صحت و دقت يك كيت را بهتر كند و كارآيي و كارآمدي (efficiency and efficacy)‌ آن را افزايش دهد و عموماً تحولي در جهت بهبود حساسيت و ويژگي يك تست باشد؛ خواه ويژگي و حساسيت تشخيصي و خواه ويژگي و حساسيت سنجشي.

- چه فرقي بين اين دو هست؟

- بين حساسيت و ويژگي؟

- نخير! بين سنجشي و تشخيصي.

- منظورم از حساسيت سنجشي و حساسيت تشخيصي، همان Analytical sensitivity در برابر Diagnostic sensitivity است يعني حساسيت آزمايشگاهي يا حساسيت فني (technical) در برابر حساسيت باليني. در مورد ويژگي آزمايشگاهي و ويژگي باليني هم همين‌طور.

- تفاوت اين دو تا در كجاست؟ لطفاً واضح‌تر بفرمائيد.

- حساسيت باليني يك روش تشخيصي به ما مي‌گويد كه مثلاً از هر يكصد بيمار مبتلا به نوع خاصي از سرطان چند نفر را مي‌توانيم با يك روش يا مجموعه‌اي از روش‌هاي تشخيصي شناسايي كنيم ولي حساسيت سنجشي يا حساسيت آزمايشگاهي نشان مي‌دهد كه فرضاً كمترين غلظت قابل اندازه‌گيري از يك تومور ماركر، در حد چند نانوگرم يا پيكومول است. و البته بديهي است كه بهتر شدن حساسيت آزمايشگاهي مي‌تواند بر بهبود حساسيت باليني تأثير مثبت بگذارد.

- و در مورد ويژگي تشخيصي و ويژگي سنجشي چطور؟

- ويژگي باليني ميزان غلط يا صحيح بودن تشخيص را در بين ''افراد سالم'' مشخص مي‌كند. يعني برخلاف حساسيت باليني كه ميزان صحت و سقم تشخيص را در بين ''افراد بيمار'' مشخص مي‌كرد. به بيان روشن‌تر، ويژگي باليني به نوعي به ما مي‌گويد كه روش تشخيصي مورد استفاده تا چه حدي مي‌تواند افراد سالم يا افراد غير بيمار را اشتباهاً به عنوان افراد بيمار معرفي كند. و البته در اينجا، منظورم از افراد سالم، الزاماً افراد كاملاً سالم و بدون بيماري نيستند. وقتي كه يك بيمار با بيماري نامعلومي به پزشك يا به آزمايشگاه مراجعه كرده است و هنوز علت و نام بيماري او كاملاً مشخص نيست، امكان دارد از نظر بيماري مورد نظر ما منفي باشد ولي به هزار و يك بيماري ديگر مبتلا باشد. از اين‌رو هر تستي كه ويژگي بالايي داشته باشد، الزاماً انتظار مي‌رود كه در اينگونه افراد منفي شود ولو اين افراد بيماري‌هاي ديگري داشته باشند ... كه عملاً در عالم واقع هم همينطور است يعني افراد سالم سالم كه به پزشك مراجعه نمي‌كنند!

- آن وقت ويژگي آزمايشگاهي و ويژگي سنجشي چيست؟

- ويژگي سنجشي يعني امكان تداخل كمتر بين مواد مختلف موجود در نمونه. به عبارت ساده‌تر، ويژگي آزمايشگاهي يعني احتمال Cross-reaction كمتر. يعني اشتباه كمتر بين LH و FSH و hCG. يعني خطاي كمتر در تست كورتيزول سرم و عدم گزارش غلط به دليل تشابه ساير مواد شبه كورتوني. وقتي ويژگي سنجشي بالا باشد يعني احتمال خطاي آزمايشگاهي از نوع كراس ري‌اكشن يا ''واكنش متشابه'' (و نه ''واكنش متقاطع'' كه اصطلاح غلطي است) به حداقل رسيده است.

- بنابراين، اگر يك كيت آزمايشگاهي بهبود قابل توجهي از نظر حساسيت و ويژگي پيدا كند، نسل جديدي به وجود آمده است.

- معمولاً بلي ولي توجه داشته باشيد كه اين نوع نام‌گذاري‌ها در اختيار شركت‌هاي توليدي نيست كه اگر اين‌گونه بود، امروزه هر شركت مدعي توليد نسل جديدي از يك كيت مي‌شد. نام‌گذاري‌ها با توافق WHO يا FDA و انجمن‌هاي علمي و صاحب‌نظر در هر رشته‌اي و در كميسيون‌هاي خاصي انجام مي‌شود مثلاً Nomenclature Committee در انجمن غدد امريكا. لذا شركت‌هاي توليدي هم صرفاً از اصطلاحات TSH sensitiveو super sensitive و ultra sensitive و غيره استفاده مي‌كنند تا هنگامي كه هر گونه حركت رو به جلو و اصطلاحاً breakthrough بتواند به عنوان پيدايش يك نسل جديد قلمداد شود.

- آقاي دكتر محمدي؛ وضعيت كيت‌ها در حال حاضر در ايران چگونه است؟ آيا بالاترين generation‌ها را در كشور داريم و از بهترين نسل‌هاي هر كيت استفاده مي‌شود؟

- ببينيد؛ كاربرد هر كيت بايد براساس يك منطق باليني باشد و با شرايط آزمايشگاهي ما منطبق شود.

مثلاً در مورد همين تست HCV-Ab الايزا كه مورد صحبت ما بود مثال بزنم. براي آزمايشگاه‌هاي معمولي در كشور، استفاده از نسل دوم هم در تشخيص‌هاي روزمره و اسكرين‌هاي رايج كافي است ولي در مورد پايگاه‌هاي انتقال خون كه اسكرين‌هاي به مراتب مهم‌تري را در كشور انجام مي‌دهند كه نتيجه آن حياتي است، الزاماً بايد از نسل سوم استفاده كرد و در مورد HIV هم از نسل چهارم.

- اينها چه مزيت‌هايي از نظر حساسيت و ويژگي نسبت به نسل‌هاي قبلي خود دارند؟

- اولاً تأكيد كنم كه تنها حساسيت و ويژگي نيست و پارامترهاي ديگري هم مطرح است و به عنوان معيار استفاده مي‌شود و اگر فراموش نكرده باشيد اين را در صحبت‌هاي قبلي‌ام اشاره كردم. منتها دو معيار حساسيت و ويژگي (هم نوع سنجشي آنها و هم نوع باليني آنها) مهم‌تر قلمداد مي‌‌شود.

اگر تصور كنيد كه تست RT-PCR براي HCV قادر باشد ظرف 3 تا 5 روز پس از ورود اين ويروس به بدن آن را شناسايي كند، نسل سوم HCV-Ab به روش الايزا حدوداً 5/1 تا 2 ماه بعد از آلودگي به ويروس هپاتيت C مي‌تواند ابتلا را نشان دهد و پرواضح است كه اين شرايط مربوط به فرد بيماري است كه سيستم ايمني او به خوبي بتواند برعليه ويروس واكنش نشان دهد و آنتي‌بادي‌سازي كند. در كنار همه اينها استفاده از بهترين تكنيك اجرا و پيروي كامل از دستورالعمل كيت و تطبيق با شرايط استاندارد آزمايشگاهي، اصل اول است. با تكنسين كم تجربه و خسته و الايزا ريدرها و دستگاه‌هاي غير كاليبره و يخچال‌هاي خراب و در زنجيره سرد نامطمئن كه نمي‌شود صحبت از نسل سوم و چهارم كرد.

- در كيت‌هاي نسل چهارم HIV چند روز بعد از آلودگي جواب مثبت مي‌گيريم؟

اين تست‌هاي نسل چهارم حدوداً 10 تا 20 روز زودتر از نسل سوم قادرند آلودگي را در بدن بيمار نشان دهند. به طور متوسط يك تا 3 هفته زودتر.

- حالا نسل سوم چند روزه جواب مي‌دهد؟

- ميانگين 20 روز تا 2 ماه و گاهي 3 ماه بعد از آلودگي. اين را بدانيد كه قدرت تشخيصي كيت‌ها بستگي به عوامل مختلفي از بيرون هم دارد مثل راه ورود ويروس به بدن، مقدار ويروس اوليه، نوع ويروس (HIV1,2) و ساب‌تيپ‌هاي آن، توانايي سيستم ايمني ميزبان و ... و باز هم تأكيد مي‌كنم كه تست را بايد توسط فردي خبره و در آزمايشگاه صاحب‌امكانات انجام داد.

- ولي مسئله اين است كه با كنار هم گذاشتن اين تاريخ‌ها تفاوت چنداني در قدرت نسل‌هاي سوم و چهارم ديده نمي‌شود. هفت روز و ده روز كه زمان زيادي نيست.

- اين ظاهر كار است. اتفاقاً به مطلب خوبي اشاره كرديد. در صحبت‌هاي قبلي‌ام گفتم كه منطق استفاده از هر كيت و هر روش بايد معلوم باشد. در يك آزمايشگاه معمولي، ‌استفاده از كيت نسل دوم HCV-Ab هم جواب‌گوست چرا كه تنها 2 يا 3 هفته ديرتر از نسل سوم HCV-Ab جواب مي‌دهد. به عبارت ديگر تفاوت EIA-2 با EIA-3‌ در تشخيص آلودگي به ويروس هپاتيت C‌ در حد چند روز است ولي اين تفاوت براي اسكرين كردن خون‌هاي اهدايي مسئله بسيار با اهميتي تلقي مي شود چرا كه مي‌تواند عفونت‌هاي حاد را سريع‌تر تشخيص دهد و جلوي تزريق خون آلوده را به يك بيمار بي‌گناه بگيرد يا مانع توليد فرآورده‌هاي متعدد آلوده شود. مثلاً تخمين زده مي‌شود كه نسل چهارم كيت‌هاي HIV‌ سالانه جلوي 40-30 درصد آلودگي‌هاي متعاقب انتقال خون را بگيرد. اين موضوع كم اهميتي نيست. بسيار مهم است؛ و چنين پيشرفتي را مديون كاهش در فاز پنجره‌اي (ولو به اندازه يك هفته) است يا تحديد بيشتر Window period‌ كه همان فاصله بين ورود ويروس تا مثبت شدن تست آزمايشگاهي باشد. مزيت نسل چهارم از آنجا ناشي مي‌‌شود كه در اين كيت امكان تشخيص همزمان Ag و Ab‌ فراهم شده است. همچنين همه انواع Ab ضد HIV 1,2 در بدن بيمار را اعم از IgM و IgG و غيره تشخيص مي‌دهد. خوشبختانه اين نوع كيت‌ها را در ايران داريم.

- آيا در مورد كيت‌هاي RIBA...

- ببخشيد. چند لحظه كوتاه... صحبت من تمام نشد ... نكته جالبي در ايران وجود دارد و آن اين است كه تفاوت قيمت و برخي ملاحظات اقتصادي در مورد بسياري از كيت‌هاي نسل پائين و بالا وجود ندارد يعني شما مي‌توانيد يك كيت الايزاي HCV-Ab نسل سوم را به همان قيمت نسل دوم بخريد چرا كه عملاً با مبلغ يكساني فروخته مي‌شوند. اين در حالي است كه در ممالك ديگر،‌اختلاف بها چشمگير است.

- نكته جالبي است ولي قطعاً شركت‌هاي واردكننده، قيمت كيت نسل سوم را ارزان‌تر حساب نمي‌كنند، بلكه كيت نسل دوم را گران‌تر مي‌دهند!

- اظهار نظري نمي‌كنم. ولي به نظرم حق با شما باشد.

- پس مي‌توانيم از طريق نشريه اخبار آزمايشگاهي پيشنهاد بدهيم كه در شرايط فعلي كه آزمايشگاه‌ها بايد پول يكساني را براي خريد بپردازند بهتر است از كيت‌هاي نسل سوم HCV استفاده كنند. حالا كه پول بيشتري مي‌پردازند، آش بهتري هم بخورند.

- درست است. منتها بدبختانه در خيلي مواقع شماره نسل را روي كيت يا روي بروشور نمي‌نويسند.

- عجب! يعني همواره يك مشكل وجود دارد كه راه را بر آزمايشگاهيان مي‌بندد ولي براي طرف مقابل باز مي‌گذارد!

- البته اين مشكلي نيست كه قابل رفع نباشد.

- يعني چطور؟

- يعني در صورتي كه نام نسل 2 يا 3 روي كيت يا در بالاي بروشور نوشته نشده باشد، كافي است كه به مندرجات بروشور آن كيت نگاه كنيد و اگر به نام آنتي‌ژن NS5 كه يكي از آنتي‌ژن‌هاي انحصاري ويروس هپاتيت C‌ است برخورد كرديد (آنتي‌ژن Non Structural‌شماره 5) كه در چاهك‌هاي آن كوت شده است، مي‌توانيد مطمئن شويد كه كيت مذكور از نسل سوم است.

- و اگر NS5‌ نداشت از نسل سوم نيست؟

- قطعاً نمي‌توان مطمئن بود ولي معمولاً شركت‌هاي خارجي، مدعيات خودشان را اعلام مي‌كنند، و اگر مزيتي موجود باشد، آن را در بوق و كرنا مي‌كنند ... مگر چيزي وجود نداشته باشد. اين را هم متذكر مي‌شوم كه تعداد قابل توجهي از كيت‌هاي الايزاي HCV-Ab رايج در بازار ايران از نوع نسل دوم هستند و همكاران ما مي‌توانند در هنگام خريد به آن پيشنهاد شما توجه كنند منتها نسل سوم به‌رغم حساسيت بسيار خوبش، از لحاظ ويژگي، مقبوليت خيلي بالايي ندارد و PPV يا ارزش پيشگويي‌كننده آن در مواردي كه نتيجه‌تست در يك جامعه كم شيوع مثبت مي‌شود، اصلاً مطلوب نيست و حدوداً نصف PPV نسل دوم است.

- آقاي دكتر؛ تست‌هاي RIBA‌ يا وسترن بلات HCV از نسل چهارم محسوب مي‌شوند؟

- خير. تا جايي كه من اطلاع دارم، آخرين محصولات RIBA موجود در بازار از نسل سوم هستند.

- ولي گفته بوديد كه RIBA و وسترن بلات معتبرتر از الايزاي HCV مي‌‌باشد.

- بلي. اما اينها دو روش و دو تست جداگانه هستند. ويژگي‌هاي هر نسل از يك روش را بايد با خودش سنجيد. بعلاوه، اعتبار RIBA به خاطر ويژگي بهتر آن است نه به خاطر حساسيت آن.

- چطور ويژگي آن بهتر شده است؟

- در اين زمينه اطلاعي ندارم. اين را بايد از شركت‌هاي سازنده بپرسيد.

- منظورم اين است كه نمي‌توان به همان شيوه‌اي كه ويژگي RIBA افزايش يافته است، ويژگي الايزاي HCV را هم افزايش داد تا نياز به تست تأييدي كمتر شود؟ مثلا‌ً با استفاده از آنتي‌ژن‌هاي اختصاصي ويروس؟

نخير. البته به اين شكل كه تصور مي‌كنيد نيست. الان تا حدودي متوجه سؤالتان شدم.

در تكنيك الايزا، همه انواع آنتي‌ژن‌هاي مربوط به ويروس هپاتيت C را -البته آن دسته از آنتي‌ژن‌هاي اختصاصي و مورد نياز در تشخيص را- به طور يك‌جا به ديواره چاهك چسبانده‌اند. در حالي كه در روش RIBA آنتي‌ژن‌هاي مذكور را بر روي يك نوار كاغذي از جنس نيتروسلولز با فاصله مشخصي كوت كرده‌اند.

- اينطور شنيده بودم كه عصاره‌هاي آنتي‌ژني را در روش وسترن بلات، الكتروفورز مي‌كنند.

- در روش وسترن بلات واقعي بلي؛ اما RIBA تقليدي است از وسترن بلات و في‌الواقع منتخبي از آنتي‌ژن‌هاي صنعتي را (و نه همه عصاره پروتئيني ويروس را) با همان فاصله‌اي كه در الكتروفورز وسترن بلات واقعي از هم تفكيك مي‌شوند، ‌قرار مي‌دهند يعني بر روي نوار مي‌نشانند و اصطلاحاً ‌نوار را كوت مي‌كنند. حتي در وسترن بلات HIV نيز كه اسم RIBA را ندارد، نوارهاي مذكور توليد صنعتي دارند، با همين شيوه‌اي كه عرض كردم.

با توجه به همين اسلوب چينش آنتي‌ژن‌ها، به سادگي معلوم مي‌شود كه چرا ويژگي          HCV-WesternBlot نسبت به HCV-ELISA افزايش مي‌يابد. اينگونه اصول تركيبي و فضايي را در تست‌هاي ديگر آزمايشگاهي هم داريم.

- ممكن است توضيح بيشتري بدهيد.

 

خوانندگان گرامي؛ ادامه اين گفتگو را در شماره آينده پيگيري فرمائيد (اخبار آزمايشگاهي)


1393/02/27 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com