مدیریت امضاء- 6

ادامه از شماره قبل:

- آقاي دكتر؛ آيا نمي‌توان به همان شيوه‌اي كه ويژگي RIBA افزايش يافته است، ويژگي الايزاي HCV را هم افزايش داد تا نياز به تست تأييدي كمتر شود؟ مثلاً با استفاده از آنتي‌ژن‌هاي اختصاصي‌تر اين ويروس؟

- نخير ... در تكنيك الايزا، همه انواع آنتي‌ژن‌هاي مهم مربوط به ويروس هپاتيت سي را به طور يك‌جا و همراه با هم به ديواره چاهك چسبانده‌اند. در حالي كه در روش RIBA، آنتي‌ژن‌هاي مذكور را به طور جداگانه و با فاصله مشخصي بر روي يك نوار كاغذي از جنس نيتروسلولز نشانده‌اند ... حال با توجه به همين اسلوب چينش آنتي‌ژن‌ها، به سادگي معلوم مي‌شود كه چرا ويژگي RIBA يا همان وسترن‌بلات HCV در مقايسه با الايزاي HCV افزايش مي‌يابد. اينگونه اصول تركيبي و فضايي را در تست‌هاي ديگر آزمايشگاهي هم داريم.

- ممكن است توضيح بيشتري بدهيد.

- اجازه بدهيد يك مثال زنانه بزنم كه براي شما ملموس‌تر باشد.

- بفرمائيد.

- تصور كنيد كه درب يخچال منزلتان را باز مي‌كنيد و متوجه مي‌شويد كه بوي تعفن و گنديدگي از غذاهاي داخل آن مي‌آيد. آيا اولين كار كه قبل از شست‌وشوي يخچال مي‌كنيد اين نيست كه محتويات يخچال را داخل سطل زباله بيندازيد؟

- همه محتويات را نه. دنبال آن چيزي مي‌گرديم كه فاسد شده است.

- ولي بوي گنديدگي تمام فضاي يخچال را پر كرده است.

- وجود بو به تنهايي مهم نيست. بايد معلوم كنيم بو از چه غذايي يا چه ظرفي است و همان را خارج كنيم.

- بسيار خوب. شما به همين سادگي سؤال مربوط به ويژگي بالاتر وسترن‌بلات در قياس با الايزا را پاسخ داديد.

- چطور؟

- ببينيد. وقتي يكي از چاهك‌هاي الايزا كه حاوي انواعي از آنتي‌‌ژن‌هاي مختلف HCV است تغيير رنگ مي‌دهد، شما نمي‌توانيد بگوئيد كه آنتي‌بادي موجود در سرم بيمار برعليه كدام جزء يا اجزاء ساخته شده است؛ بلكه اصلا نمي‌توانيد اثبات كنيد كه آنتي‌بادي به طور اختصاصي به آنتي‌ژن مربوطه متصل شده است زيرا ممكن است به صورت غيراختصاصي به ديواره پلاستيكي چسبيده باشد.

يك آنتي‌بادي برضد تنها يك نوع آنتي‌ژن ويروسي ممكن است همان رنگي را ايجاد كند كه سه نوع آنتي‌بادي برعليه 3 نوع آنتي‌ژن ايجاد مي‌كنند. حتي يك آنتي‌بادي مي‌تواند به همان شدت توليد رنگ نهايي كند كه چند آنتي‌بادي مي‌توانند ... اما اگر آنتي‌ژن‌ها را از حالت مجموعه خارج كنيد و آنها را به طور سواسوا روي يك نوار بنشانيد، يعني همان حالتي كه عملاً در وسترن بلات ايجاد شده است، آن وقت نه تنها اتصال غيراختصاصي را از اتصال اختصاصي افتراق مي‌دهيد (چون در اتصال غيراختصاصي انتظار مي‌رود كه بخش‌هاي خالي روي نوار هم رنگ بگيرند) بلكه مي‌توانيد معلوم كنيد كه بيمارتان مشخصاً برعليه كدام آنتي‌ژن‌هاي انحصاري ويروس هپاتيت C، آنتي‌بادي ساخته است.

- ... و اين همان اصول تركيبي و فضايي است كه اشاره كرديد؟

- بلي. در حقيقت گاهي اوقات با تبديل يك ''مجموعه تام'' به ''اجزاي تفكيك شده'' مي‌توانيم ويژگي تست‌ها را افزايش دهيم. اين يكي از اصول مهم علم آزمايشگاه است.

- ممكن است توضيح بيشتري بدهيد!

- انگار همين توضيحات كافي نبود.

- مي‌خواهيم مسئله كمي روشن‌‌تر شود.

- من در حضور شما دو نفر به ياد دوران تحصيل مي‌افتم.

- چطور؟

- ... فعلاً كه در حسرت نسيم خوش بهاري بيرون اين اتاق هستم. حيف آن همه شكوفه و چمن و طراوت هواي بعد از باران نيست كه از پشت پنجره ما را به تنفس مي‌خواند؟

(توضيح: زمان اين مصاحبه به اواخر فروردين امسال باز مي‌گردد)

ولي از طرف ديگر فضاي اين سالن مرا به ياد شاگردي مي‌اندازد كه مشق و درسش را حاضر نكرده و الان بايد جلوي معلم جواب پس بدهد. سؤالات شما مثل مصاحبه‌هاي استخدام است يا مصاحبه‌هاي گزينش دانشجو بعد از كنكور.

- خود من بدون اغراق، حالت كودك كنجكاوي را دارم كه با حيرت كودكانه به دنياي اطراف مي‌نگرد. ما چون با دوستان خودمان در آزمايشگاه‌ها مرتبطيم و فكر مي‌كنيم درباره مسائل مختلف آزمايشگاه بحث مي‌شود وارد جزئيات مي‌شويم.

- بلي. ولي اينها كلياتي است كه در درس ''مقدمات آزمايشگاه'' به آن پرداخته مي‌شود.

- ما كه در دانشگاه علوم پزشكي ... درس خوانده‌ايم آن هم با حضور بهترين اساتيد و خيلي هم ادعا داشتيم، از اين خبرها نبود.

- البته اين مشكل تا حد زيادي به وسعت زياد علم آزمايشگاه مربوط مي‌‌شود و از طرفي به محدوديت زمان تحصيل.

- اما در مقطع كارشناسي نيز چيز اضافه‌تري نياموختيم. مي‌توانستند به جاي آموزش دروس تكراري، از تست‌هاي نوين و تفسير آنها و از تكنيك‌هاي جديد و از حساسيت و ويژگي و ارزش اخباري هم بگويند يا به قول شما از مقدمات آزمايشگاهي و از ديگر اصول آزمايشگاهي.

- آنچه كه اشاره مي‌كنيد از معضلاتي است كه رشته علوم آزمايشگاهي بالاخص در مقطع كارشناسي با آن روبروست و متأسفانه با تكراري شدن واحدهاي درسي موجب تلف شدن ايام تحصيلي دانشجويان علاقمند و با استعدادي شده است كه وارد اين رشته شده‌اند اما اميدواريم با مقررات جديد رفع شود.

- منظورتان معرفي دوره جديد كارشناسي پيوسته علوم آزمايشگاهي است؟

- بله. سرفصل دروس تا حدودي تغيير كرده است. البته درس مقدمات آزمايشگاهي حذف شده ولي واحدهاي جديدي نيز اضافه شده است

- واحد مديريت امضاء‌ هم هست؟! ... (سكوت حضار!) ... صحبت من از سر شوخي نبود. از روي دلسوزي و صداقت عرض كردم. در سطح كشور، تعداد زيادي از جواب‌هاي آزمايش توسط كاردان و كارشناس امضاء مي‌شود حتي در بخش خصوصي. در بخش‌هاي دولتي كه بيشتر و بيشتر. چه اشكال دارد كه واحدهاي مديريتي به ما آموزش داده شود.

- ... به هر حال، در اين برنامه جديد آموزشي جمعاً 130 واحد ارائه مي‌شود (در قالب حدود 20 واحد عمومي و 30 واحد پايه و حدود 60 واحد اختصاصي و چهار دوره كارآموزي و كارورزي).

- از ما كه گذشت ولي اميدواريم دانشجويان جديد اين رشته دچار تكرار مكررات نشوند.

- ان‌شاء‌ا...

البته به كوريكولوم فعلي (سرفصل دروس جديد) نيز ايراداتي وارد است. مثلاً جاي 1 واحد درس منطق (خواه منطق قديم و خواه منطق جديد) كه بتواند قوه استدلال و نظام تفكر يك دانشجوي علوم آزمايشگاهي را پرورش دهد، خالي است. نه تنها دانشجوي علوم آزمايشگاهي، كه دانشجوي پزشكي نيز بدون اين دستمايه‌ها- كه متأسفانه و علي‌الظاهر خاص رشته علوم انساني تصور مي‌شوند- وارد بازار كار مي‌شود.

در تنظيم كوريكولوم فعلي، نظر انجمن‌هاي علمي رشته‌هاي آزمايشگاهي و مسئولين آزمايشگاه‌ها كه بهره ‌گيرندگان اصلي و نهايي از اين پرورش‌يافتگان دانشگاهي هستند، لحاظ نشده است. خلاصه به نظر نمي‌رسد كه از آراء ''صاحبان فرآيند'' به خوبي پرس‌وجو شده باشد. اگر عرق رشته خود را داريد پيشنهاد مي‌كنم مصاحبه‌اي با آقاي دكتر ميرمجيد مصلايي را ترتيب بدهيد و در مورد ظرايف تحصيلي اين رشته و نقاط ضعف و قوت آن سؤال بپرسيد. حتي مي‌توانيد اطلاعات بيشتري راجع به وضعيت اين رشته جديد از دست‌اندركاران معاونت آموزشي وزارت بهداشت كسب كنيد.

- حتما.ً موضوع را به سردبير اعلام مي‌كنيم ...

اما مثال‌هايي در مورد تفكيك كل به جزء و افزايش ويژگي مي‌فرموديد در وسترن‌بلات.

- وسترن بلات، وسترن بلاط؛ حيف از آن نسيم فرحبخش روي حياط!

همانطور كه عرض كردم با تبديل يك مجموعه تام از تست‌هاي آزمايشگاهي به اجزاء تفكيك شده و اعضاء منفرد، مي‌توان انتظار داشت كه ويژگي آن تست‌ها افزايش يابد. من چند مثال را مي‌زنم. شما يكي را براي چاپ انتخاب كنيد. بگذاريد از تست‌هاي بيوشيمي شروع كنيم. مثلاً در مورد تفكيك Total cholesterol به كلسترول‌هاي HDL و LDL و VLDL.

مي‌دانيم كه ارزش تست‌هاي منفرد در يك پانل ليپيدي، بسيار بيشتر از اندازه‌گيري كلسترول تام است. مولكول‌هاي كلسترول در اين مجموعه‌ها پراكنده است و نمي‌توان اختلالات متابوليسم ليپيدها و ليپوپروتئين‌ها را از روي كلسترول تام تشخيص داد ولي تست‌هاي مربوط به اندازه‌گيري كلسترو‌ل‌هاي HDL و LDL به صورت تفكيك شده، داراي ويژگي بالاتري است چرا كه در بين ليپوپروتئين‌ها، بيشترين درصد كلسترول در LDL وجود دارد ولي بيشترين درصد تري‌گليسيريدها در شيلوميكرون به طوري كه تنها 20 تا 25 درصد از شيلوميكرون‌ها را كلسترول تشكيل مي‌دهد. همين تفاوت‌ها در تست‌هاي آزمايشگاهي، بر تصميم‌گيري‌هاي درماني نيز تأثير دارد به طوري كه در بيماران مبتلا به ديابت نوع 2، هدف درماني ايده‌آل عبارتست از كاهش كلسترول LDL مثلاً به كمتر از mg/dL100 و يا در مبتلايان به بيماري كرونر، پزشك با سنجش اوليه كلسترول‌هاي HDL و LDL به عنوان حد پايه، تصميم خود را براي كاستن از نوع LDL و افزودن بر HDL استوار مي‌كند. پذيرفتيد؟

- بلي.

- مثال ديگرم در حوزه باكتريولوژي و در مورد كشت مدفوع است كه بر روي محيط جامد آگار انجام مي‌شود. مي‌دانيد چرا؟

- چون بايد نوع كلني را مشخص كرد كه آيا تخميركننده لاكتوز است (LF) يا بيماري‌زا است و غيرتخميركننده لاكتوز (NLF).

- و اگر نمونه را در آبگوشت تلقيح كنيم چه؟

- فقط كدورت داريم و نوع كلني را تشخيص نمي‌دهيم.

- آفرين. اصلاً كلني نداريم. باكتري‌ها آزادانه شناورند. فقط مي‌دانيم كه باكتري‌هايي رشده كرده‌اند ولي نمي‌دانيم چه نوعي. به عبارت ديگر ويژگي تست ما پائين است و براي افزايش ويژگي، بايد آن اجزاء را و آن همه انواع ميكربي را از هم تفكيك كنيم به كمك يك محيط جامد.

همينطور است در كشت خون كه وقتي ويال مربوطه تغيير رنگ داد يا هموليز داشت يا لخته‌اي در آن پيدا شد يا رسوباتي داد و يا حباب هوا تشكيل شد و ... و خلاصه يكي از معيارهاي رشد باكتري را نشان داد، در آن حالت تست ما مثبت شده است ولي ويژگي بالايي ندارد كه بتواند مشخص كند يك ميكروب‌گرام منفي عامل عفونت بوده است يا گرام مثبت. كوكوس بوده است يا باسيل. ممكن است حساسيت كافي داشته باشد، ولي ويژگي مطلوبي ندارد. چاره كار در قدم بعدي است يعني بردن نمونه روي آگار و انجام تست‌هاي تكميلي و ويژه‌تر. قضيه روشن شد؟

- بلي. كاملاً.

- حالا يك مثال ديگر مي‌زنم! در حوزه ايمونولوژي و درباره گلبولين‌‌هاي α و β و γ. بدون ايمونولوژي صفا ندارد!

- پس در مورد هماتولوژي هم مثال بزنيد.

- مثال هماتولوژي كه دم دست است و خودتان هم مي‌توانيد جواب دهيد.

- شما بفرمائيد.

- همان اولي‌ترين و رايج‌ترين تست خون‌شناسي است.

- يعني سي‌بي‌سي؟

- بلي. ارزش diff. count بيشتر از Total count است چرا كه در اينجا هم با تفكيك كل به جزء، ويژگي تست خيلي زيادتر مي‌شود ...

- ... و آنچه كه در شمارش تام ممكن است مخفي باشد در شمارش افتراقي آشكار مي‌شود.

- درست است.

- بسيار خوب، از ايمونولوژي بفرمائيد.

- آن قديم‌قديم‌ها كه ما كوچك‌تر از اين سن و سال بوديم و تازه وارد دانشگاه شده بوديم ...

- چه سالي؟

- شما متولد چه سالي هستيد؟

- حدوداً 1365

- بله. حدوداً كمي قبل از تولد شما. آزمايش الكتروفورز آنچنان رايج نبود و گاهي بررسي پروتئين‌هاي سرم را براساس اندازه‌گيري آلبومين و گلوبولين به تفكيك انجام مي‌دادند كه اندازه‌گيري گلوبولين‌ و راكسيون‌هاي فلوكولاسيون هر چند روش‌هاي ساده‌اي بودند، ولي در حال منسوخ شدن بودند و عمدتاً با اندازه‌گيري پروتئين توتال و آلبومين و تفريق اين دو از هم، مقدار گلوبولين را تخمين مي‌زدند كه ويژگي بالايي نداشت. من شايد حداكثر يك بار تست گلوبولين را در دوران دانشجويي انجام داده باشم ولي اگر اشتباه نكنم روش آزمايش در دو كتاب قديمي گرادوول (Gradwohl) و كتاب روش‌‌هاي آزمايشگاهي آقاي دكتر وزيري كاشاني درج شده باشد.

- من هر دو كتاب را ديده‌ام. خيلي قديمي‌اند. مربوط به 20 يا 30 سال پيش هستند و از رده خارج‌اند.

- بله. ولي بدانيد كه قديمي بودن همواره دليل بر منسوخ شدن كامل آنها نمي‌شود.

- اما اگر تجديد چاپ نشوند، مرده به حساب مي‌آيند.

- به عقيده من، در حوزه كارهاي عملي و پراتيك (پركتيكال)، گاهي همان كتاب‌هاي قديمي كارگشاتر از كتاب‌هاي روز هستند. كتاب مرحوم آقاي دكتر وزيري كاشاني تا اواسط دهه 60 خورشيدي توسط انتشارات چهر چاپ مي‌شد و انصافاً در زمان خودش كه هنوز اتوآنالايزرهاي بيوشيمي در تمام كشور رواج نيافته بودند، يا آزمايش‌هاي هماتولوژي در غياب سل‌كانترها به روش دستي انجام مي‌شد، از نظر تكنيكال، مرجع پرمراجعه‌اي براي آزمايشگاه‌هاي عمومي بود. شما كه اصحاب رسانه هستيد بايد بيش از امثال ما، به صاحب‌قلمان بها بدهيد و از آنها قدرشناسي كنيد. هر چيزي را بايد در context و در ظرف زمانه خودش ديد. ظاهراً مرحوم دكتر وزيري كاشاني از معدود آزمايشگاهياني بوده است كه زمينه تحصيلات عمومي و تخصصي دانشگاهي ايشان، انحصاراً در رشته علوم آزمايشگاهي بوده و چه بسا اگر متعاقب سانحه‌اي كه در جاده شمال براي او پيشامد كرد، دچار ناتواني نمي‌شد، عليرغم كهولت سن مي‌توانست باز هم كتاب تجديد نظر شده‌اي را عرضه كند. بسياري از تحصيل‌كردگان قديم بايد خود را وامدار چنان كتاب‌هايي بدانند. هرچند با توجه به علوم امروزي، كتاب‌هايي دموده و مشحون از غلط به حساب بيايند.

بخش‌هاي زيادي از كتاب دو جلدي گرادوول به عنوان مجموعه‌اي از دستورالعمل‌هاي قدم به قدم، هنوز هم شايستگي تدريس به عنوان يك درسنامه آزمايشگاهي در شرايط فعلي كشورمان را دارد ... و افسوس كه بعد از تجديدنظر هشتم اين دائره‌المعارف ارزشمند آزمايشگاهي در سال 1980، از ديدن چاپ‌هاي بعدي آن محروم شديم.

- آقاي دكتر؛ در عمق نگاه شما بازگشت به خاطرات معلوم است و با يك حس نوستالژيك از گذشته صحبت مي‌كنيد.

- درست متوجه شديد. ياد ايام ماضي كردم!

من اين توفيق را داشته‌ام كه دوران دانشجويي را در كلاس خوبي سپري كنم. محيط خوب، نعمت خيلي بزرگي است. نعمت حشرونشر با همكلاسان خوب كه مشوق همديگر بودند نه بازدارنده و استفاده از محضر استادان گرانقدر كه همه آنها خاطره است. آشنايي من با كتاب گرادوول با معرفي استاد عزيزم آقاي دكتر محمدجواد ثابت جهرمي بود كه اين كتاب را -آن طور كه معروف است- انجيل آزمايشگاهيان مي‌ناميدند و ضمن تدريس بيوشيمي عملي، نكات آزمايشگاهي زيادي را از آن كتاب يا از بروشورهاي كيت‌هاي بيوشيمي رايج آن زمان كه عمدتاً كيت‌هاي وارداتي مثل Merck آلماني و Sigma آمريكايي و بيومريوي فرانسوي بود برايمان زيراكس مي‌كردند و به آزمايشگاه مي‌آوردند و به انگليسي‌خواني هم تشويقمان مي‌كردند. نمي‌دانيد كه چه نكات فني و تجربي مهمي لابلاي بروشورها نهفته است! همينجا بگويم كه جاي 1 يا 2 واحد درس ''بروشورخواني'' در بين واحدهاي اختصاصي رشته علوم آزمايشگاهي خالي است ... و چه درس مفيدي مي‌شد اين درس!

مرور بروشور كيت‌هاي بيوشيمي، بروشورهاي ايمونولوژي، خون‌شناسي و ... و دانستن اجزاي هر بروشور.

حتي مي‌توانست هنر SOP نويسي -كه همگان از آن مي‌گريزند- را براي آزمايشگاهيان ساده‌تر كند.

باري، در همان سال‌ها، جهاد دانشگاهي كتاب گرادوول را افست كرده بود و ما نيز به تشويق استاد، آن را خريديم و بيشتر و بيشتر با آن گنجينه معتبر انس گرفتيم و كار به جايي رسيد كه به كمك همكلاسان، قسمت‌هايي از آن را حتي غير از مبحث بيوشيمي ترجمه كرديم ... هر چند به سرانجامي نرسيد.

... و از اين جهت بود كه تأمل ايام گذشته مي‌كردم و بر عمر رفته تأسف مي‌خوردم! اين حرف‌هاي ايام شباب را كه ضبط نمي‌كنيد؟

- ضبط كه مي‌شود ولي بعداً قسمت‌هاي اضافه را حذف مي‌كنيم. شما بفرمائيد.

- صحبت ديگري ندارم.

- آقاي دكتر محمدي؛ بحث گلوبولين‌ها به كجا رسيد؟

- معذرت مي خواهم. در مورد مثال گلبولين‌ها مي‌خواستم اشاره كنم كه اندازه‌گيري مجموعه گلوبولين‌ها به عنوان يك واحد، مثل آن طوري كه در گذشته انجام مي‌شده، ارزش چنداني ندارد و لذا براي افزايش ويژگي اين تست و بهره‌برداري بيشتر از آن، همان قانون ''تفكيك كل به جزء'' اعمال شد به نحوي كه امروزه ويژگي اجزاء آلفا و بتا و گاما براي شما روشن است: تغييرات در محدوده گاما عمدتاً مختص كاركرد لنفوسيت‌هاست و تغييرات در محدوده آلفا و بتا عمدتاً نشانه كاركرد كبد.

- افزايش در ناحيه گاما مي‌تواند نشان‌دهنده بدخيمي لنفوسيت‌ها و مولتيپل‌ميلوما باشد.

- به شرط آن كه به صورت مونوكلونال باشد ولي اگر پلي‌كلونال شود، صرفاً بيانگر افزايش توليد توسط لنفوسيت‌هاست.

- ... يا نشانه بيماري‌هاي مزمن كبدي.

- كاملاً درست است. مثلاً در سيروز يا برخي ديگر از بيماري‌هاي مزمن كبد،‌ به دليل ناتواني كبد در پاكسازي آنتي‌ژن‌هاي باكتريال روده‌اي كه وارد خون شده‌اند، افزايش تحريك سيستم ايمني را داريم و زياد شدن سطح گاماگلوبولين‌ها رخ مي‌دهد.

- در سيروز، باكتري‌هاي روده وارد خون مي‌شوند؟

- در همه افراد باكتري‌ها وارد خون مي‌شوند. در بدن همه انسان‌هاي سالم روزانه تعداد اندكي باكتري روده‌اي همزمان با جذب غذا وارد عروق مي‌شوند و ميزان كمي باكتريمي به وجود مي‌آيد كه عمدتاً در مسير وريد پورت است منتها توسط ماكروفاژهاي كبد به دام مي‌افتد و باقيمانده آنها هم توسط سيستم ايمني سالم سركوب مي‌شوند. ورود اين حد از باكتري‌ها به دنبال مسواك زدن هم عادي است.

- يعني بعد از مسواك زدن يا غذا خوردن، كشت خون ما مثبت مي‌شود؟

- اين باكتريمي در آن حد نيست و از آستانه حساسيت‌سنجشي محيط كشت‌هاي معمولي پائين‌تر است ولي گاهي اوقات، مثبت شدن كشت هم بعيد نيست. اين از همان مواردي است كه بر ويژگي كشت خون اثر مي‌گذارد و پزشك بايد با توجه به وضعيت باليني بيمار و تعداد روزهاي سپري شده بين خونگيري تا مثبت شدن جواب و برحسب نوع ميكرب ايزوله‌شده، تصميم بگيرد. بگذريم.

براي آن كه ويژگي اندازه‌گيري گلبولين‌ها از آن حد قبلي هم فراتر رود، شما مي‌توانيد مجدداً ''تفكيك كل به جزء'' را انجام دهيد. مثلاً با اندازه‌گيري كلاس‌ها (ايزوتيپ‌ها) و ساب‌كلاس‌هاي ايمونوگلوبولين‌ها.

- آقاي دكتر؛ آيا مشابه ويژگي، براي افزايش sensitivity يا حساسيت هم قانون يا اصلي وجود دارد؟

- بفرمائيد قوانين و اصول. اين اصل تفكيك كل به جزء و آن قاعده افتراقي فضايي و سه بعدي كه براي افزايش ويژگي گفته شد و مثلاً در فلوسيتومتري صادق است، تنها دو مورد از اصول است. براي افزايش حساسيت هم اصول و پارامترها و شرايطي وجود دارد.

- ممكن است آن اصول را بگوئيد ... يا حداقل بعضي از آنها را.

- گوئيا تمام شدني نيست اين بعدازظهر طولاني!

- از دو ساعت چيزي بيشتر نشده است ...

- حساسيت يا sensitivity نيز با تمهيداتي قابل ترقي است. در رأس آنها سه اصل تغليظ و تكثير و تلحيم است يا Concentration و Amplification و Augmentation.

با توجه به اصل تغليظ، در آزمايشگاه سعي مي‌كنيم در صورت امكان عوامل مورد جستجو در نمونه بيمار را كنسانتره كنيم. مثلاً در انگل‌شناسي به كمك روش‌هاي شناورسازي (فلوتاسيون) حساسيت آزمايش S/E را از نظر O&P بالا مي‌بريم. يا در باكتر‌ي‌شناسي بايد لوله حاوي نمونه CSF را قبل از كشت دادن سانتريفوژ كرد. اگر گفتيد لوله با پنبه يا بدون پنبه؟ ...

... جواب صحيح ''با پنبه و چسب نواري'' است آن هم در لوله‌هاي كوتاه نه بلند.

- چرا؟

- كمي فكر كنيد.

در بخش بيوشيمي و در آزمايشگاه سم‌شناسي يا موادمخدر براي انجام يك كروماتوگرافي خوب (چه كاغذي و چه TLC)، بايد ابتدائاً نمونه ادرار را با حلال‌هاي آلي يا به كمك رزين استخراج و تبخير و تغليظ كرد. هر چه حجم ادرار اوليه بيشتر باشد، محصول تغليظ شده بيشتري حاصل مي‌شود و حساسيت بالاتر مي‌رود. به اين صورت شما يك تست مثل كروماتوگرافي را كه في‌نفسه ويژگي بالايي دارد، از نظر حساسيت هم بهتر مي‌كنيد.

حالا بگوئيد آيا حساسيت آزمايش ميكرسكپي U/A بر روي نمونه ادرار 24 ساعته بيشتر است يا نمونه‌اي كه در ليوان ادراري معمولي گرفته شده است؟

- ظاهراً ادرار 24 ساعته حجم بيشتري دارد.

- بايد حواستان به سؤال‌هاي انحرافي باشد!

براي آزمايش U/A اولاً بايد نمونه تازه باشد. در ثاني، حجم ادرار اوليه يا حجم Specimen هر چقدر كه باشد، ما فقط 10 سي‌سي از آن را به عنوان Sample برمي‌داريم و معيار اندازه‌گيري سلول‌ها و بلورها و سيلندرهاي تغليظ شده، همان چيزي است كه در حجم cc10پخش بوده است.

اما اصل دوم؛ در روش Amplification يا تكثير، چنانچه ماده يا عامل مورد جستجو قابل افزايش از نظر تعداد و مقدار باشد،‌به افزايش حساسيت تست كمك مي‌كندمثل روش PCR كه مي‌تواند از يك قطعه ژنومي، ده‌ها ميليون قطعه مشابه يا amplicon بسازد. در برخي اهداء‌كنندگان ناقل هپاتيت B، مقدار HBsAg در خون آنقدر كم است كه با روش‌هاي الايزاي موجود قابل شناسايي نيست ولي چون بيم آن مي‌رود كه گيرندگان خون اهدايي را آلوده كند، از روش‌هاي تشخيصي حساس‌تري در دنيا استفاده مي‌شود كه به NAT موسوم است (تكنيك يا تست آمپليفيكاسيون اسيدهاي نوكلئيك) كه منظور از آنها، همين تست‌هاي خانواده PCR‌و مشابه آن است.

اينگونه سيستم‌هاي تقويتي را در دستگاه‌هاي آزمايشگاهي يا در متدهاي تشخيصي همچون الايزا هم داريم يعني به كار بردن روشي كه بتوان سيگنال‌هاي ضعيف را تشديد كرد و شناسايي نمود مثلاً با استفاده از تركيبات بيوتين و آويدين كه هر يك مولكول پروتئين آويدين مي‌تواند تعداد 4 مولكول بيوتين را به خود متصل كند و با تجميع كنژوگه‌هاي مربوطه، رنگ توليد شده در الايزا و يا حتي نور كميلومينسانس را افزايش دهد كه باعث تقويت حساسيت كيت مي‌شود و يك تكثير مجازي محسوب مي‌شود. اين هم از اصل دوم.

كلمه ''تلحيم'' به معني فربه كردن يا گوشتالود كردن و پرمايه ساختن است. گاهي در آزمايشگاه مي‌توانيم ''حجم'' بيشتري از نمونه بيمار را در پروسه آزمايش وارد كنيم يا ''زمان'' بيشتري را براي جستجو صرف كنيم.

- لطفاً مثالي بزنيد.

- چون از الكتروفورز صحبت كردم، اجازه بدهيد از همين تكنيك هم مثال بزنم.

در الكتروفورز رايج ايران، كه الكتروفورز روي استات سلولز است، مقدار نمونه مورد استفاده خيلي كم است حتي كمتر از يك لاندا. يا يك ميكروليتر. يك لاندا معادل چند ميلي‌ليتر مكعب بود؟!

- اين يكي را فراموش نكرده‌ايم! يعني يك ميليمتر مكعب (به اخبار آزمايشگاهي شماره ......... نگاه كنيد.)

- درست مي‌فرمائيد. چند برابر اين مقدار را مثلاً در حد 3 تا 7 ميكروليتر را (برحسب ژل مورد استفاده و كارخانه سازنده) در روش الكتروفورز روي ژل استفاده مي‌كنيم كه همين مسئله موجب مي‌شود حساسيت روش دوم چندين برابر افزايش يابد و باندهاي قوي‌تري را در ژل ببينيم علي‌الخصوص اين كه ژل را پس از رنگ‌آميزي، آب‌گيري و خشك مي‌كنيم كه همين كار هم به تراكم و تغليظ توده‌هاي پروتئيني در هر ناحيه كمك مي‌كند. نقش اين افزايش حساسيت و تأثير نوع رنگ‌آميزي بر حساسيت باز هم بيشتر و بيشتر الكتروفورز روي ژل موجب شده است تا از تكنيك روي ژل به وفور در كارهاي تحقيقاتي و در پروژه‌هايي كه فرضاً روي آنتي‌بادي‌ها انجام مي‌‌شود، استفاده شود تا مقادير جزئي از هر پروتئيني را به خوبي نشان دهد. همچنين استفاده از رنگاميزي‌هاي حساستر مثلاً استفاده از آميدوبلك و كوماسي‌بلو به جاي تركيبات پونسو يا استفاده از رنگاميزي نيترات نقره، حساسيت سنجش را باز هم افزايش مي‌دهد.

- ممكن است مثال ملموس‌تري از كارهاي روزمره آزمايشگاه بزنيد.

 مثلاً‌براي تشخيص مالاريا مي‌توانيم به جاي استفاده از يك قطره كوچك خون و تهيه اسمير نازك از آن، حجم بيشتري مثلاً به اندازه دو قطره بزرگ استفاده كنيم و به جاي فروتي معمولي، يك thick film داشته باشيم.

در همين آزمايش مالاريا، مي‌توان براي اطمينان كامل در رد موارد مشكوك، زمان مشاهده ميكروسكوپي لام را -كه به طور قراردادي 10 دقيقه براي اسمير نازك به توصيه WHO مي‌‌باشد- به چند دقيقه بيشتر افزايش داد و به اين صورت، sensitivity بررسي ميكروسكوپي را زيادتر كرد.

- ما براي CBC بيماري كه WBC‌خيلي كم داشته باشد، مجبوريم مدت diff ميكروسكوپي را زياد كنيم يعني افزايش زمان جستجو.

- البته اين مثال شما، مثال خوبي است و به ارتقاء حساسيت مربوط مي‌شود ولي تذكر دهم كه بيش از آن كه در راستاي موضوع افزايش حساسيت باشد، به افزايش صحت و دقت يعني تكرارپذيري شمارش افتراقي در افراد مبتلا به لكوپني شديد است. براي تأثير افزايش زمان بر بهبود حساسيت، مي‌توانيد شيوه شمارش گاماكانتر را مثال بزنيد. مي‌دانيد كه دستگاه مذكور مي‌تواند ميزان پرتودهي لوله آزمايش را به دو صورت شمارش تجمعي يا شمارش در واحد زمان محاسبه كند كه در اين ميان روش CPM يا شمارش در دقيقه (Count Per Minute) رايجتر است يعني دستگاه را روي واحد زماني خاصي (مثلاً روي 12 ثانيه) تنظيم مي‌كنند و هر مقدار انرژي كه توسط دتكتور جذب شد به طور اتوماتيك در عدد 5 ضرب مي‌‌شود تا شمارش در 60 ثانيه به دست آيد. حال اگر احتمال دهيم به دليل كم بودن مقدار يك آنتي‌ژن يا هر ماده مورد جستجو در سرم بيمار، قدرت راديواكتيويتي لوله آزمايش كم است، مي‌توان دستگاه را طوري تنظيم كرد كه شمارش آن بيمار را در زمان طولاني‌تري انجام دهد تا راديواكتيويتي قابل قبول‌تر و تكرارپذيرتري به دست آيد كه از شمارش بلانك يا NSB كاملاً متمايز باشد.

- اين نكته كاربردي خوبي براي دانستن محدوده حساسيت و ويژگي بود. الان بود كه مي‌‌خواستم در مورد كاربردهاي افزايش حساسيت و ويژگي سؤال كنم.

- شما همچنين مي‌توانيد به جاي معيار ''زمان'' از معيار "ميزان شمارش'' استفاده كنيد يعني به دستگاه دستور دهيد كه معيار شمارش پرتودهي را روي 000/50 يا صدهزار تنظيم كند و آنقدر لوله را جلوي دتكتور خود نگه دارد تا به شمارش مورد نظر برسد. در اين حالت ''زمان سپري شده'' توسط دستگاه اعلام مي‌‌شود. به عبارت ديگر گزارش نتيجه بيماران و استانداردهاي شما برحسب ثانيه خواهد بود يعني زمان مي‌تواند طبق اصل ''تلحيم''sensitivity را تحت تأثير قرار دهد و هر چه مقدار ماده مورد جستجو كمتر باشد، زمان بيشتري را بايد منتظر بمانيد.

- از توضيحات شما متشكريم.

- نكته ديگري به خاطرم رسيد. در همان كتاب گرادوول، تصويري وجود دارد كه من در جاي ديگري نديده‌ام و نشان مي‌دهد تراكم اجزاء سلولي در گلبول‌هاي قرمز آلوده به انگل مالاريا كمتر مي‌شود و لذا جرم حجمي آنها كاهش مي‌يابد به صورتي كه پس از سانتريفوژ كردن در منطقه زير بافي‌كوت واقع مي‌شوند. اين پديده را خود من چند بار با لوله هماتوكريت تجربه كرده‌ام كه بعد از شكستن لوله و تهيه فروتي از آن قسمت، مي‌توان تعداد بيشتري عناصر انگلي را ديد. اگر گفتيد كه در اين تكنيك با استفاده از كدام اصل، حساسيت را بالا مي‌بريم؟

- با اصل تلحيم. نه! نه! تغليظ.

- مرحبا. آفرين بر حواس جمع.

اتفاقاً چندين سال پيش هم يك شركت خارجي روش ساده‌اي براي تشخيص مالاريا عرضه كرده بود كه با استفاده از لوله‌هاي هماتوكريت آغشته به آكريدين اورانژ و داراي درپوش (كه به عوض خمير هماتوكريت به يك سر آن نصب مي‌شد)، مي‌توانستيم در مدت زمان كوتاهي با استفاده از ميكروسكپ فلوئورسانس اين تست را انجام دهيم و حداقل يك روش اسكرين يا غربالگري جالب توجه بود ولي به دليل گراني و همچنين به دليل نياز به تجهيزاتي بيش از آنچه كه در آزمايشگاه‌هاي محيطي كشور موجود است، رونق پيدا نكرد. در آن روش هم براساس همين اصل تغليظ يا Concentration موجب ارتقاء حساسيت مي‌شوند.

البته همان سال‌ها در ايران، شركت واردكننده آن روش، به طور همزمان، سيستم خاصي را تحت عنوان epi-fluorescent ارائه مي‌كرد كه نياز آزمايشگاه‌ها به ميكروسكپ‌هاي گران‌قيمت فلوئورسنت را رفع مي‌كرد. آن سيستم جالب شامل يك منبع تغذيه با مولد نور UV بود به همراه عدسي شيئي ويژه‌اي كه به جاي عدسي 40 ميكروسكپ شما نصب مي‌شد و مي‌توانست نور تهييج‌كننده را از طريق فيبر نوري به لام ميكروسكپ (يا در اينجا به لوله هماتوكريت) بتاباند و متعاقباً هم نور Visible نارنجي را به عدسي چشمي برساند.

مي‌دانيد چرا اين مثال را زدم؟ ... مسئله ديگري كه به بحث ما مربوط مي‌شود اين است كه يكي ديگر از راه‌هاي افزايش حساسيت در آزمايشگاه، ساده كردن تكنيك‌ها و بي‌نياز كردن تست از نيروي تخصص‌يافته و ماهر است. بديهي است در اين روش ساده تشخيص مالاريا به كمك ميكروسكپ فلوئورسنت، نياز به نيروي با تجربه بالا وجود ندارد و چنانچه نتيجه تست يك بيمار در بررسي اوليه مثبت شود، آنگاه توسط فرد با تجربه‌اي، يك لام رنگ‌آميزي شده از همان خون مورد بررسي قرار مي‌گيرد كه اين بررسي دوم، تستي است با ويژگي بالاتر و نزديك به صددرصد. يك قانون مهم در آزمايشگاه اين است كه اصولاً چيزي كه با وضوح كامل و بدون هر گونه ابهام با چشم ميكرسكوپيست ورزيده‌اي ديده مي‌شود، داراي ويژگي نزديك صد در صد است مثل ديدن جسم ليشمن. در گوشه‌اي ديگر از آزمايشگاه يعني در بخش باكتريولوژي نيز اگر نتيجه تست‌هاي گالري و كشت يك باكتري در حد جنس و گونه انجام شود، آن هم داراي ويژگي خيلي بالا و نزديك به صد در صد است. از همين روست كه مي‌گوئيم لام اسيد فاست براي سل در مقايسه با كشت TB فاقد ويژگي است و تست‌هاي نواري يا سرولوژي تشخيص مالاريا در مقايسه با ميكروسكوپي مالاريا فاقد ويژگي هستند. در آزمايشگاه تشخيص طبي، به Experienced eye و Experienced hand بهاي زيادي داده مي‌شود؛ يعني بايد بهاي زيادي داده شود. آزمايشگر نبايد مقهور دستگاه و تكنولوژي شود بلكه بايد آن را كاملاً در چنبره خود داشته باشد و به قول معروف، سوار بر اسب كار باشد تا با آگاهي كامل بتواند پروسه آزمايش را در دست بگيرد و همه اين مسائل علمي و تئوريك را كه عرض مي‌كنم عملاً در صحنه آزمايش به كار ببرد و اصطلاحاً پيچ وولوم آزمايش را عنداللزوم كم و زياد كند با آگاهي و بصيرت و معرفت كامل نسبت به آنچه كه زير دستش و زير نگاهش انجام مي‌گيرد. متأسفانه روزبه‌روز خودمان را بيشتر و بيشتر به دستگاه‌ها سپرده‌ايم و به شكل محض و دربست در اختيار تكنولوژي‌ها قرار گرفته‌ايم و عينك‌هاي تيره‌تر و تيره‌تري جلوي چشممان مي‌گذاريم و عملاً احساس مي‌كنم هر سال لايه‌هاي ضخيم‌تري دارد جلوي ديد ما آزمايشگاهيان را مي‌گيرد.

- آقاي دكتر محمدي؛ اشاره كرديد كه الكتروفورز روي ژل در مقايسه با الكتروفورز استات سلولز از حساسيت بيشتري برخوردار است. چرا روش روي ژل در آزمايشگاه‌ها كمتر مورد استفاده است؟ گمان نمي‌كنم در دانشگاه‌ها هم روش الكتروفورز ژل را در دوره كارداني و كارشناسي آموزش بدهند.

- اگر اجازه بدهيد مبحث را در همين جا ختم كنيم و ديگر وارد موضوع جديدي نشويم تا ان‌شاء‌ا... در اولين فرصت چند مطلب مهم كه حين بحث يادداشت كردم، راجع به تأثير تجربه تكنسين و چشم او يا اساساً تأثير مشاهده‌گر بر ثمربخشي و Utility تست‌هاي آزمايشگاهي و كوتاهي ما در استفاده مناسب از اين توانايي‌ها برايتان بگويم.

- از شما متشكريم و از اين كه وقت خودتان را در اختيار ما گذاشتيد، سپاسگزاريم.

 

 

 

- مهمترين دليل آن، سادگي كار با تكنيك استات سلولز است. ژل‌هاي آماده، ساخت خارج از كشورند و گران هستند. نگهداري ژل نياز به يخچال دارد و بايد در لفافه نگهداري شوند تا تبخير نشوند در حالي كه عمر كاغذهاي استات سلولز خيلي زيادتر است درست مثل خود كاغذ؛ و البته شما مي‌دانيد كه الكتروفورزهاي قديم را بر روي كاغذ معمولي انجام مي‌داده‌اند و همين الكتروفورز، نسل جديدتر كروماتوگرافي محسوب مي‌شود!

چون چند دقيقه قبل بطور مفصل صحبت از ''نسل'' به ميان آمد (منظور مبحث قبلي در نشريه شماره 61 مي‌باشد) اين را هم اضافه كنم كه كاغذ استات سلولز نسل تكامل يافته كاغذ معمولي است كه پليمرهاي بسيار منظم‌تري دارد و ناخالصي‌هاي آلي و معدني آن را گرفته‌اند. به همين دليل لكه‌هاي حاصل روي استات سلولز، شارپ هستند و حاشيه منظم‌تري در مقايسه با لكه‌هاي روي ژل دارند. مشابه اين خلوص را در مورد آگاروز و آگار هم داريم كه قيمت ژل آگاروز را چند برابر ژل آگار مي‌كند.

البته در پاسخ به سؤال شما در مورد حساسيت الكتروفورز روي ژل عرض كنم كه تأكيد قبلي مرا فراموش نكنيد كه در انجام يك آزمايش بايد ببينيد چه مقدار از حساسيت يا ويژگي را نياز داريد. به تبليغ شركت‌هاي فروشنده كيت و تجهيزات نگاه نكنيد كه چه ادعايي مي‌كنند. شما بايد ببينيد كه آيا به آن چه ادعا مي‌شود نيازمنديد يا نه. ضرب‌المثل معروفي مي‌گويد وقتي به بازار مي‌روي، گوشهايت را در خانه بگذار و چشمهايت را با خود ببر. وانگهي، مگر فكر مي‌كنيد از همين الكتروفورز استات سلولز در آزمايشگاه‌هاي ما به‌درستي استفاده مي‌شود كه قرار باشد سراغ الكتروفورز‌هاي حساس‌تر برويم؟ چنانچه قرار باشد الكتروفورز روي ژل انجام دهيم، آن وقت ديگر كم‌كوشي پذيرفته نيست و نمي‌توان با دستگاه‌هاي اسكنر كامپيوتري، جواب خوب از الكتروفورز گرفت؛ حتماً نياز به اسكنرهاي دانسيتومتريك است و بايد سهل‌طلبي را كنار گذاشت.

اگر اجازه بدهيد چند دقيقه تنفس كنيم و قدم كوتاهي بزنيم تا مطلب مهمي راجع به تأثير تجربه آزمايشگر و چشم او يا اساساً تأثير مشاهده‌گر بر حساسيت الكتروفورز و كوتاهي ما در استفاده مناسب از اين تكنيك برايتان بگويم.

قرار شد قبل از هر چيز ببينيد كه آيا در آزمايشي كه انجام دهيد به حساسيت بالا نيازي داريد يا نه.

البته همينجا اين موضوع را بگويم كه همواره براي افزايش حساسيت زياد كردن حجم نمونه و پرمايه كردن آن يا بهتر بگويم هميشه باعث افزايش حساسيت نمي‌شود بلكه مواردي هست كه بايد از حجم نمونه كم كرد.

مثلاً در تست G6PD افرادي را ديده‌ام كه تست آنها طبيعي است ولي در صحبت معلوم مي‌شود كه مبتلا به فاويسم هستند. مسلماً ميزان نقص آنزيمي اين افراد زياد نيست اما براي آن كه آبروي آزمايشگاه حفظ شود و اين تباين و تنافر بين وضعيت بالني و نتيجه آزمايشگاه موجود نيايد.


1393/02/27 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com