مدیریت امضاء- 7

- آقاي دكتر؛ در جلسه قبل صحبت ما به بحث در مورد جواب‌هاي آزمايش شماره 8 و 12و 17 رسيده بود و نحوه گزارش چند تست سرولوژي عفوني. مستحضر هستيد كه در مورد VDRL و تست مانتو (با اوي كشيده!) و تست HBsAg صحبت‌هايي كرديم و رسيديم به تست HCV-Ab كه در جواب شماره 8 از قلم افتاده بود و در جواب شماره 17 (برگه از يك آزمايشگاه خارجي) اشتباهاً به صورت HCV نوشته شده بود و احتمالاً همين اشتباه در مورد HIV‌ نيز رخ داده است كه بعداً خواهش مي‌كنيم به آن بپردازيد و نحوه صحيح گزارش HIV‌ را توضيح دهيد ولي قبل از خروج از مبحث هپاتيت‌هاي ويروسي سؤالي در مورد HBsAg داشتم چراكه پائين ورقه شماره 17 مطلبي درج شده است و ظاهراً به پزشك معالج توصيه كرده است كه HBsAg را كه با روش اسكرينينگ انجام شده است، با تست الايزا، تأييد كند. آيا در كشورهاي خارجي، تست‌هاي نواري رايج است؟

- شما به مطلب قابل اعتنايي اشاره كرديد. البته من مطمئن نيستم كه اين تست HBsAg را حتماً با روش راپيد انجام داده باشند. چه بسا تست اوليه را هم با روش الايزا انجام داده باشند.

- ولي اگر به روش راپيد هم انجام شده باشد به نظر نمي‌رسد شما با آن مخالفتي بكنيد.

- چطور مگر؟

- چون شما را از طرفداران تست‌هاي راپيد يافته‌ايم!

تا چندين ماه پيش در حين گفتگوها اين موضوع را آشكار نمي‌كرديد يا طفره مي‌رفتيد ولي مقاله POCT شما در كنگره ششم ارتقاء كيفيت و آن سخنراني انتقادي كه ارائه كرديد، نشان داد كه طرفدار POCT هستيد.

- طرفدار استفاده بجا و صحيح از آن؛ طرفدار استفاده از اين تست‌ها بعد از تعيين تكليف توسط مسئولين بالادست.

- شما هم زماني مسئوليت داشته‌ايد.

- شايد تلاش ما در آن برهه كافي نبود و به نتيجه‌اي نرسيد. فهرست كارهاي بر زمين‌ مانده زياد است. چه‌بسا فعاليت بيشتري لازم بوده است كه متأسفانه از عهده آن برنيامديم يا موقعيت مساعدي پيش نيامد.

- نه خير. منظورم اين بود كه صحبت‌ها و نظرات شما به عنوان يكي از دست‌اندركاران امر و مسئولين سابق مي‌تواند راهنمايي خوبي براي بحث POCT باشد و ما هم آن را در نشريه خودمان منعكس كنيم. اخبار آزمايشگاهي بازتاب‌دهنده افكار و آراء آزمايشگاهيان است. ما مي‌بينيم كه در آزمايشگاه‌ها از تست‌هاي نواري استفاده مي‌شود ولي به بازرسان مي‌گويند كه استفاده نمي‌كنيم. آمار فروش خوب هم حاكي است كه مصرف بالايي در كشور دارد. در همه نمايشگاه‌هاي سالانه لوازم و مواد آزمايشگاهي نيز بدون هيچ مانعي، عرضه مي‌شوند.

- ان‌شاءا... كه بعنوان يك آزمايش كمكي اطميناني و در نقش تست فرعي كاربرد دارد ولي به هر حال، تا زماني كه قانون فعلي، استفاده از اين نوع تست‌ها را رسماً ممنوع كرده است، ولو اين كه موافق آن نباشيم، موظف هستيم كه در چارچوب قانون حركت كنيم و قوانين را رعايت كنيم. در عين حال بايد هر چه سريع‌تر راه‌كارهايي ايجاد شود كه از اين ابزارهاي مفيد به بهترين نحو در آزمايشگاه‌هاي كشور استفاده شود بدون اين كه راه براي سوءاستفاده باز بماند. زمان به سرعت در حال سپري شدن است و عدم استفاده از يك ابزار ساده، ‌منجر به استفاده از وسايل و ابزارهاي گران ‌قيمت‌تر مي‌شود كه هم براي بيماران هزينه‌‌بر است و هم براي آزمايشگاه‌ها و در نگاه كلان مملكتي هم، اين رويه اصلاً صرفه اقتصادي ندارد. استفاده از پيچ‌گوشتي را ممنوع كرده‌ايم چون ممكن است به عنوان آلت قتاله عمل كند. آن وقت مجبوريم با هر زحمتي كه هست، پيچ‌ها را يا با دست خالي باز كنيم و يا با انبرقفلي و با آچار لوله‌گير. اين حكايت حال ماست.

البته توجه داشته باشيد كه فرق است بين مفهوم POCT و تست‌هاي نواري. مرز بين اين مقوله‌ها بايد به‌ درستي براي شما روشن باشد. حتي هر تست راپيد، الزاماً يك تست نواري يا قايقي (كاستي) و ايمونوكروماتوگرافي نيست و بالعكس. از نظر مفهومي، همه اين نوع تست‌ها مجموعه‌هايي جدا از هم هستند كه در بعضي قسمت‌ها هم‌پوشاني دارند يعني مجموعه‌هايي مستقل با بعضي نقاط اشتراك هستند. حتي تست‌هايي كه تحت عنوان POCT معروفند، لزوماً همان تست‌هايي نيستند كه در مطب پزشكان انجام مي‌شوند و به نام Office Tests موسومند. بدبختانه بعضي از همكاران آزمايشگاهي دشمن آنها هستند؛ حتي مخالف سرسخت طرح اين بحث در وزارتخانه؛ ... و مطرح كردن نام ''تست‌‌هاي مطبي'' ذنب‌لايغفر محسوب مي‌شود چون معتقدند كه اصلاً در ايران نبايد سر اين صحبت را باز كرد مبادا كه پزشكان و ماماها، كار را از دست آزمايشگاهيان خارج كنند.

- شايد همين اختلاف نظرها هم باعث شده كه اين مسئله در ايران به درستي روشن نشود و به يك تابوي آزمايشگاهي تبديل شود.

- درست مي‌فرمائيد. معلوم مي‌شود آزمايشگاهيان هم براي خود تابو دارند. هر چيزي كه صحبت كردن در مورد آن ممنوع باشد يا دست كم آزاد نباشد و توأم با اكراه و فشار باشد، تا مدتي از اينطور تبعات دارد.

حالا برگرديم به اصل مطلب. استنباط من از سؤال شما چيز ديگري بود. به همين دليل هم عرض كردم كه ممكن است همان تست اوليه را كه مثبت يا راكتيو شده است در آن آزمايشگاه با روش تخصصي الايزا انجام داده باشند.

- ولي در پائين ورقه توضيح داده است كه انجام تست به روش غربالگري بوده و بايد به روش الايزا تصديق شود.

- نكته همينجاست كه تست الايزا مي‌تواند هم يك تست غربالگري اوليه باشد و هم يك تست تأييدي ثانويه. نكند موضوع حساسيت و ويژگي را كه زياد در موردش صحبت شد، فراموش كرده‌ايد ... در اين مورد هم همان بحث‌ها مطرح است. منتها حرف من چيز ديگري است. من مي‌خواهم بگويم كه آن اظهارنظر در پائين ورقه، در خارج كشور "احتمالاً" چيز بي‌موردي است ولي از آنجايي كه بدبختانه توسط بعضي آزمايشگاه‌ها در ايران هم به‌كار مي‌‌رود، بايد بگويم در كشور ما نه تنها بي‌مورد و اضافه است بلكه غلط است و گمراه‌كننده.

- ممكن است توضيح بيشتري بدهيد.

- الآن در بعضي آزمايشگاه‌هاي ايران، بلافاصله بعد از مثبت شدن تست HBsAg توضيح مشابهي را پائين ورقه بيمار مي‌نويسند و از اين نقطه است كه گرفتاري بيمار و سردرگمي پزشك شروع مي‌شود. اگر دست بدهد نمونه‌اي از آن جواب‌ها را به شما نشان خواهم داد. با تست‌هايي كه در حال حاضر به طور قانوني در آزمايشگاه‌هاي تشخيص طبي در ايران براي HBsAg به روش الايزا انجام مي‌گيرد، ديگر نيازي به تأييد نيست و با اطمينان نزديك 100 درصد مي‌توان به نتيجه تست اعتماد كرد.

- به نظر درست مي‌آيد. ولي علت اين اشتباه يا سوء تفاهم چيست؟

- اين موضوع ريشه در يك استنباط ناصحيح در گذشته دارد. موضوع به چند سال پيش باز مي‌گردد كه اگر درست بگويم بنا به تصويب كميته كشوري مبارزه با ايدز، انجام تست تأييدي براي HIV به روش الايزا نياز به تصديق توسط سازمان انتقال خون يا پايگاههاي تابعه آن را داشت و همان موقع برخي مسئولين در سازمان انتقال خون، اين پيشنهاد را دادند كه براي HBsAg هم نياز به تست تأييدي است يعني الايزاي معمولي را يك روش اوليه و غربالگر محسوب مي‌كنند كه بايد با يك روش الايزاي ديگر تحت عنوان HBsAg Confirmatory Test مورد تأييد واقع شود و اين موضوع بعد از بحث و بررسي‌هايي، حالت قانوني به خود گرفت و به ‌شكل بخشنامه به آزمايشگاه‌هاي كشور اعلام شد.

- اين تست دوم را چطور بايد انجام دهند؟

- تست Confirmatory براي HBsAg يك تست معمولي الايزاست با اندكي اختلاف. كيت‌هاي آن در ايران به فروش مي‌رسد و بنام روش‌هاي نوتراليزاسيون هپاتيت ب هم معروفند ... البته به نظر من استفاده از اين تست‌ها، جايگاهي در آزمايشگاه تشخيص طبي ندارد.

- و ظاهراً آن گونه كه اشاره مي‌كنيد بعضي آزمايشگاه‌ها توصيه مي‌كنند و انجام مي‌دهند.

- بلي. يا در آزمايشگاه خودشان انجام مي‌دهند، كه بايد دليل آن را از خودشان بپرسيد و يا به سازمان انتقال خون مي‌فرستند؛ در حد ارسال نمونه و يا در حد توصيه به مراجعه و انجام تست.

- ولي شما اشاره كرديد كه مي‌توان به الايزاي اوليه اطمينان داشت. پس چه نيازي به تست تأييدي؟ چه نيازي به صدور بخشنامه؟

- ببينيد. بخشنامه موردنظر از آن موارد تعجب ‌بر‌انگيزي است كه همواره مورد شگفتي من بوده است. من نسخه‌اي از آن بخشنامه را دارم كه مي‌توانم دراختيارتان بگذارم ... و البته مطلب مخفي‌اي ندارد و بسياري از رؤساي ادارات امور آزمايشگاه‌هاي كشور و مسئولين فني آزمايشگاه‌ها هم آن را دارند يا آن را ديده‌اند. در تاريخ آزمايشگاه‌هاي تشخيص طبي ايران، از اينگونه موارد را مي‌توانيد پيدا كنيد كه جريان شكل‌گيري آنها به دنبال شرايط ويژه زماني يا با تفكر مخصوصي بوده و احياناً تحت القائات خاصي صادر شده‌اند هرچند با رأي دسته‌جمعي و بدنبال اظهار نظرهاي كارشناسي عده زيادي از صاحب‌نظران بوده باشد ولي جهت‌گيري نهايي، مطلوب از كار در نيامده است. من البته بيش از اين نمي‌توانم به اين موضوع بپردازم و شما بهتر است سؤال بيشتري از من نپرسيد و براي روشن كردن موضوع به افراد ديگري كه آگاه‌تر هستند و در آن ايام در بطن بحث بوده‌اند رجوع كنيد. افرادي از سازمان انتقال خون؛ از اداره كل آزمايشگاه‌ها؛ آزمايشگاه رفرانس‌؛ از اداره كل مبارزه با بيماري‌ها (مركز مديريت بيماري‌هاي فعلي)؛ كميته‌هاي كشوري مربوطه و ...

- شما قدري مبهم صحبت كرديد و من متوجه نشدم كه آيا آن بخشنامه در حال حاضر اجرا مي‌شود يا خير؟ آيا بايد اجرا نشود؟ يعني نبايد اجرا شود؟! يا مي‌شود اجرا شود و مي‌شود نشود!!

- بخشنامه مورد نظر تا كنون لغو نشده است يا بخشنامه جديدي كه آن را ملغي اعلام كند، صادر نگرديده ولي عملاً اكثريت آزمايشگاه‌ها آن را اجراء نمي‌كنند و توصيه‌اي هم به بيمار يا پزشك نمي‌كنند كه نشان دهد لازم است تست تأييدي انجام گيرد.

- با اين وصف، تنها آزمايشگاه‌هاي اندكي در ايران هستند كه به طور قانوني عمل مي‌كنند و توصيه مربوطه را در پائين ورقه مي‌نويسند.

- درست است.

- ... و حالا شما هم توصيه مي‌‌كنيد كه اين كار قانوني را انجام ندهند؟

- از نظر علمي به اين شيوه‌اي كه انجام مي‌شود درست نيست.

- يعني بين قانون و علم، يكي را ''بايد'' انتخاب كنند؟ اصلاً چرا اين تضاد و دوگانگي پيدا شده است؟

- ببينيد. همان‌طور كه گفتم، من در جايگاهي نيستم كه علت اين تنافر و تباين را روشن كنم. حتي خواهش كردم كه وارد اين بحث نشويم و مرا وادار به تشريح آن نكنيد. من فقط به عنوان يك عضو جامعه آزمايشگاهي و حداكثر به عنوان يك معلم ايمونولوژي و در جايگاه يك مدرس آزمايشگاهي اظهار نظر مي‌كنم. صحبت بنده اين است كه توصيه به تأييد آزمايش الايزاي HBsAg به اين شيوه‌اي كه در حال حاضر توسط برخي آزمايشگاه‌هاي تشيخص طبي اعلام مي‌شود، ''صورت علمي'' ندارد. در مورد ''وجاهت قانوني'' آن اظهار نظر نمي‌كنم. كما اين كه در مورد اصل بخشنامه هم اظهار نظري ندارم و فقط در مورد منطق علمي آن بخشنامه حرف‌هايي زدم.

- لذا اگر وارد مسائل قانوني نمي‌شويد ولي از جنبه علمي در مورد بخشنامه اظهار نظر مي‌كنيد.

- اظهار نظر مي‌كنم ولي نه به اين سادگي.

ببينيد حرف آخر من اين است كه انجام تست تأييدي HBsAg براي پايگاه‌هاي انتقال خون صادق است و چه بسا الزام دارد ولي در مورد آزمايشگاه‌هاي تشخيص طبي خير.

در كتاب‌هاي رايج آزمايشگاه تشخيص طبي توصيه اكيدي در اين مورد نوشته نشده است. حتي در كتاب‌هاي باليني مثل طب داخلي هاريسون و درسنامه سسيل و كتاب عفوني مندل و حتي كتاب‌هاي اختصاصي گوارش و هپاتولوژي مثل اسلايزنجر و زكيم و شرلاك هم چيزي پيدا نمي‌كنيد و اين به معني آن است كه پزشكان درمانگر و طبيبان متخصص،‌ الزامي براي تأييد HBsAg نمي‌بينند بلكه اين مسئله‌اي است كه فقط در كتاب‌هاي ويژه بانك خون، مي‌توانيد سراغ آن را بگيريد. البته كتاب هنري هم در بحث انتقال خون و اهداء خون اشاره خيلي كوتاهي به اين موضوع دارد.

- ولي فرموديد كه در كتاب‌هاي رايج آزمايشگاه تشخيص طبي چيزي در اين مورد نيست.

- اشتباه نكنيد. همانطور كه عرض كردم در مبحث ويژه بانك خون مطرح مي‌شود نه در بخش تست‌هاي رايج آزمايشگاهي. اگر اشتباها چيزي غير از اين گفتم، معذرت مي‌خواهم.

- پس بالاخره مطرح شده است و صحبتي از HBsAg Confirmation هست. احتمالاً همين تأكيد بر تست تأييدي موجب صدور بخشنامه بوده است.

- تكرار مي‌كنم كه اين موضوع به تست‌هاي معمول هپاتيت B‌ ارتباطي ندارد ولو اين كه در جايي از كتاب ارزشمند هنري مطرح شده باشد.

- ما خوشحاليم كه درس "بانك خون" را از روي اين كتاب خوانده‌ايم. براي ما همين‌قدر افتخار كافي است.

- ولي كتاب هنري براي آزمايشگاهي شدن كافي نيست.

- به هر حال مرجع معتبري است كه اين مسائل نادر را مطرح كرده است. اتفاقاً علاوه بر بانك‌ خون، رفرانس درس "هماتولوژي" ما هم همين كتاب بوده است.

- مرا مجبور مي‌كنيد كه بگويم ''كتاب ارزشمند هنري، نه تنها براي آزمايشگاهي شدن كافي نيست كه براي آزمايشگاهي كردن هم نارساست''.

بايد به استادتان مي‌گفتيد كه اين كتاب نمي‌تواند دانشجوي علوم آزمايشگاهي پرورش دهد. دانشجوي علوم‌آزمايشگاهي را بايد با كتاب‌هاي حاوي ''روش كار'' و ''اصل عمل'' و ''شيوه آزمايش'' تربيت كرد.

- يعني مثل كتاب دكتر وزيري كاشاني و گرادوول؟

- بلي. چه اشكال دارد؟ جاي چاپ‌هاي جديد آنها خالي است. البته در زمينه هماتولوژي و بانك خون، كتاب‌هاي معتبر فارسي كم نداريم. مي‌توانستيد از روي آنها بخوانيد....

ببخشيد كه بحث به اينجا رسيد ولي اساساً چنانچه فرض را بر اين بگيريم كه اسم با مسمي جور است و هر اسمي به خوبي با مسماي خودش منطبق است و مؤلفان نيز نام كتابشان را براساس محتواي آن انتخاب كرده‌اند، شما بايد متوجه تفاوت Clinical Diagnosis با       Laboratory Diagnosis باشيد. حتي بايد حواستان بهClinical Management  هم باشد. توجه داشته باشيد كه من منكر ارزش‌هاي يك كتاب نمي‌‌شوم بلكه مي‌خواهم جايگاه آن ‌را در سيستم آموزشي كشور معلوم كنم كه هر كتابي بايد مورد استفاده چه كساني باشد و در چه مقطعي تدريس شود و پيش‌ مقدمه آن، مطالعه چه كتاب يا كتاب‌هاي ديگري باشد. حتي ممكن است كتابي بسيار عالي‌جاه باشد ولي يك كتاب مناسب براي تدريس نباشد بلكه در جايگاه يك كتاب مطالعاتي و خودآموز، بهتر جلوه كند.

"خوانندگان ارجمند اخبار آزمايشگاهي مي‌توانند دنباله اين مبحث را در شماره آينده پيگيري كنند."

 


1393/02/27 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com