مدیریت امضاء- 10

ادامه از شماره قبل

... در بعضي برگه‌هاي آزمايش يا نرم‌افزارهاي مربوطه (متأسفانه) نمي‌توان ستوني تحت عنوان Method انجام آزمايش باز كرد و مجبوريم شيوه انجام تست را همراه نام آزمايش (و در همان ستون نام تست) ذكر كنيم آن هم به شرطي كه جاي كافي در آن محدوده باقي مانده باشد.

- آقاي دكتر؛ چرا مجبوريم؟ منظورم اين است كه آيا ذكر كردن روش آگلوتيناسيون يك ضرورت است؟ اين موضوع را خوب متوجه نمي‌شوم.

- چون بالاخره بايد ''روش'' انجام تست را به نحوي در report بگنجانيم. چند لحظه قبل مثال زدم كه براي انجام يك آزمايش روش‌هاي متعددي وجود دارد كه هر كدام محدوديت‌ها و توانايي خاص خودشان را دارند. خب ما بايد اين را به نحوي نشان دهيم و به پزشك معالج اعلام كنيم. چرا كه آنها نيز به اين مسئله واقف هستند و اين موضوع آزمايشگاهي در كتاب‌هاي آنها نيز بحث شده است كه مزايا و معايب هر ''روش'' چيست و مثلاً در كجا IF بهتر از الايزا است و در كجا برعكس. اين يك علم مشترك است.

- من برخلاف همكارم همين جاي بحث را خوب متوجه نمي‌شوم كه چرا بايد روش آگلوتيناسيون را حتماً ذكر كنيم.

- ببينيد اجازه بدهيد يكي از نمونه سؤالاتي كه معمولاً اصرار دارم در خلال امتحان كلاس‌هاي عملي درس ''ايمونولوژي و سرولوژي'' براي دانشجويان كارشناسي علوم آزمايشگاهي و يا براي دوره كارشناسي ارشد ايمني شناسي مطرح كنم را اينجا بياورم تا مسئله روشن شود.

- بفرمائيد. ما خوشحال مي‌شويم ولي نمونه سؤالات شما لو مي‌رود!

- مثلاً يك سؤال مي‌تواند اين باشد كه:

''فرض كنيد آزمايش ANA را روي يك رده سلولي (Hep2)‌انجام داده‌ايد و نتيجه آن براي يك بيمار لوپوسي مثبت شده است. دست كم 3 يا 4 موردي را كه در گزارش اين نتيجه بايد ذكر كنيد كدام است؟''

- سؤال سختي به نظر مي‌رسد. بگذاريد اين سؤال را بعنوان مسابقه اخبار آزمايشگاهي براي خوانندگان مطرح كنيم.

- من حرفي ندارم ولي شما به جواب خودتان نمي‌رسيد. فراموش نكنيد كه اين مسئله را براي روشن كردن موضوع مطرح كرديم ...

در اين مورد بايد توجه كنيم كه گزارش ''مثبت'' يا Positive‌ تنها يك جزء از آن چند جزء اصلي در گزارش است. در كنار ذكر كلمه مثبت بايد بعنوان مورد دوم بنويسيد كه در چه حدي مثبت است يعني تيتر آن 1:200 است يا 1:400 و البته مي‌دانيد كه اين مورد در كنار ''محدوده مرجع'' معنادار مي‌شود. رابعاً بايد نام روش را هم بياوريد كه در اينجا IF‌ به روش غيرمستقيم است. ارزش IF يا FANA هم در اين است كه نه تنها يك روش استاندارد شده‌تر است بلكه شما را قادر مي‌كند كه جزء پنجم يعني Pattern‌ و الگوي فلوئورسنت را هم گزارش كنيد كه پارامتر فوق‌العاده مهمي براي پزشك محسوب مي‌شود و در روش الايزا به هيچ وجه قابل حصول نيست مگر آن كه از چندين آنتي‌ژن اختصاصي متفاوت به طور جداگانه استفاده شود كه آن هم هزينه تست را بالا مي‌‌برد.

از روي طرح رنگ‌پذيري هسته كه توسط شما تعيين مي‌شود و به صورت يكنواخت و هوموژن (Homogenous) يا منقوط (Speckled) يا لبه‌اي (rim) گزارش مي‌كنيد، كمك فراواني به پزشك مي‌شود كه بهتر تصميم بگيرد و جهت‌گيري بهتري به تشخيص خود بدهد.

اين مثالي بود از تأثير مشخص كردن method انجام آزمايش بر كامل‌تر كردن يك گزارش آزمايشگاهي.

البته توجه دائم به روش انجام آزمايش و توجه به تغيير متناوب روش‌ها بدنبال تغيير كيت‌ها تأثيرات بسيار گسترده‌تري در مديريت آزمايشگاه دارد؛ بسيار گسترده‌تر از آنچه كه تا الان اشاره كردم. وقتي شما خود را موظف بدانيد كه جواب آزمايش را به همراه method بدهيد، قطعاً به مرور زمان كيت‌هايي خريداري خواهيد كرد كه براساس متدهاي بهتري بنا شده‌اند. ذكر كردن روش تست موجب مي‌شود كه ارتباط شما با پزشكان منسجم‌تر شود و آنها نيز درخواست‌هاي كوركورانه نمي‌دهند و جواب‌هاي مبهم را هم نمي‌پذيرند. در مورد تست شما اظهار نظر مي‌كنند و اگر انتظارات بيشتر و كامل‌تري از شما داشته باشند، مطرح خواهند كرد و شما از توقعات آنها آگاه خواهيد شد. گاهي يك پزشك با روشن شدن ''متد آزمايش'' تصميم‌گيري كاملاً بهتري خواهد داشت و دقيقاً مي‌داند كه قدم بعدي در ارزيابي بيمارش كدام است؛ آيا بايد درمان را شروع كند يا هنوز به تست تكميلي‌تري نياز دارد.

دقت كردن به ''روش'' انجام آزمايش، جلوي بعضي اشتباهات آزمايشگاهيان را هم مي‌گيرد. مواردي را ديده‌ام كه اساس يك آزمايش روماتولوژي به صورت CPA بوده است نه anti CCP. در واقع كيت مورد استفاده يك كيت آنتي CP بوده (يعني Citrulinated protein) كه ارزان‌تر است و حساسيت كمتري دارد ولي بر روي برگه جواب بيمار آن را اشتباهاً به صورت آنتي‌CCP مي‌نوشته‌اند كه Cyclic C.P. را مي‌سنجد و تست ارزشمندتري است ...

- يعني به زبان اخلاقي، كم فروشي مي‌كرده‌اند!

- درست است. پس مي‌بينيد كه توجه كردن به ''method'' مي‌تواند جلوي چه اشتباهاتي را بگيرد. حتي جلوي حلال و حرام شدن كارمان را.

از اينها گذشته، من بعضي وقت‌ها فكر مي‌كنم چقدر عالي مي‌شد اگر مي‌توانستيم در جايي از برگه آزمايش، ميزان Sensitivity و Specificity تست‌هايمان را هم بنويسيم ولو اين حساسيت و ويژگي تئوريك يا اسمي و nominal‌باشد و نه واقعي يا عملي.

منظورتان نوشتن همان ارقامي است كه در بروشورها مي‌نويسند؟

- تا حدودي بله. دانستن حدود ويژگي و حساسيت تست‌ها نه تنها براي ما آزمايشگاهيان مهم است كه براي پزشكان هم اهميت دارد و همه ما از اين مسئله غفلت مي‌كنيم در حالي كه اگر آن اعداد را در جايي از برگه‌هاي جواب ذكر كنيم منافع بسياري در بر دارد كه فعلاً جاي بحثش اينجا نيست ...

- ولي ظاهراً به مديريت امضاء مربوط مي‌شود.

- به موضوع ما مربوط مي‌شود ولي نياز به زمينه‌چيني (يا به قول امروزي‌ها فرهنگ‌سازي) دارد و كار عظيمي مي‌طلبد به خصوص از اين جهت كه حتي در كشورهاي پيشرفته نيز اين كار صورت نگرفته است كه حداقل الگويي از قبل براي ما موجود باشد. منظورم اين است كه ذكر ارقام مورد اشاره، يك نياز مهم است هر چند كمتر كسي آن را احساس كند و هر چند خارجي‌ها براي آوردن آن به روي برگه جواب هنوز توجه جدي و همگاني نكرده باشند. اين يك ضرورت مهم است ولو الان مورد بي‌توجهي باشد.

- يعني ''نياز'' وجود دارد ولي ''احساس نياز'' نيست.

- بلي. اين نياز به طلب تبديل نشده است.

- كار چندان آساني هم به نظر نمي‌رسد.

- حق با شماست. در حال حاضر اطلاعات موجود كم است يا كامل نيست. اصلاً براي معرفي تست‌هاي معمولي و رايج هم اين ميزان‌ها معلوم نيست. سال‌هاي سال است كه مي‌خواهم بدانم ويژگي و حساسيت تست داسي شدن يا Sickle prep با محلول متابي‌سولفيت چقدر است كه آن را بتوانم با 2ME مقايسه كنم ولي در مراجع موجود كه در دسترس من بوده است آن را نيافته‌ام و تقريباً يقين كرده‌ام كه اين بررسي انجام نشده است و جاي خالي آن احساس مي‌شود. من اين برگشت به گذشته و بررسي متون قديمي را تا چاپ پنجم كتاب گرادوول و چند كتاب با سابقه و قديمي ديگر كه گمان كنم مربوط به يك دهه قبل از تولد خودم بوده است، انجام داده‌ام و چيزي پيدا نكرده‌ام حتي در كتاب‌هاي هندي كه به زبان انگليسي است، نيز گشته‌ام ولي نتيجه‌اي نداده است. اي كاش اعلام كنيد كه اگر خوانندگان شما اطلاع از اين دو عدد دارند و در جايي يافته‌اند، براي من بنويسند كه واقعاً ممنون خواهم شد.

بگذريم. حتي خيلي از بروشورها از اين نظر نقص دارند و ميزان حساسيت و ويژگي تست يا روش‌هاي جديد را مشخص نكرده‌اند. ولي به هر حال نمي‌شود دست روي دست گذاشت. بايد از جايي شروع كرد و كم‌كم آن را تكميل نمود. از طرف ديگر، اعتراف مي‌كنم كه زيرساخت‌هاي كار هم آماده نيست يعني اگر تصور كنيم روزي همه اعداد مربوط به ويژگي و حساسيت تست‌ها يا روش‌هاي مختلف يك تست مشخص شود، تازه به جايي مي‌رسيم كه معلوم مي‌شود قرار دادن آن اعداد در برگه جواب مريض، كار ساده‌اي نيست. مكان مشخصي در روي صفحه براي درج اين اطلاعات نداريم. قبول دارم كه ممكن است اين اطلاعات موجب شود برگه جواب شلوغ شود ولي قطعاً با طراحي خوب صفحه‌‌هاي جواب و با هنرمندي برنامه‌نويسان ايراني و توانمندي‌هايي كه در تهيه‌كنندگان نرم‌افزارها وجود دارد، مي‌توان به يك نمونه متعالي‌تر اميدوار بود. نمونه‌اي كه بتواند براي همه دنيا الگو باشد و مثل يك مدل خوب، يك مدل كامل ايراني، عمل كند.

- به نظر مي‌آيد اين كار با هماهنگي دو يا چند تيم فعال قابل انجام باشد. مثلاً يك كار مشترك بين انجمن‌هاي آزمايشگاهي و انجمن‌هاي صنفي رايانه‌اي؛ خصوصاً اينطور ''اميدوارانه'' كه شما صحبت مي‌كنيد، من فكر مي‌كنم افق دور از دسترسي نباشد. ماهنامه اخبار آزمايشگاهي هم براي مشاركت در اين طرح آمادگي دارد.

- اعلام آمادگي را ما بايد در عمل ببينيم. شما لطفاً به عنوان قدم اول سعي كنيد نرم‌افزارنويسان را تشويق كنيد كه به كمك آزمايشگاهيان، معايب دم‌ستي را رفع كنند. آن اقتراح هم كه چند لحظه پيش اشاره كرديد (اشاره به شماره قبل)، انجام شود. ان‌شاء‌ا... قدم‌هاي بزرگ‌تر را بعداً مي‌توان برداشت.

- بسيار خوب. حالا برگرديم به سؤال قبلي من و بحث اصلي كه در مورد ذكر ''روش'' در برگه جواب بود و به نظر مي‌‌رسد در مقايسه با ذكر ''حساسيت'' و ''ويژگي'' كه فعلاً جاي سؤال دارد، عملي‌تر باشد. يعني رئاليستي فكر كنيم نه ايده‌‌آليستي.

- قبول ندارم. انسان با ايده‌آل‌ها زنده است. با ايده‌آل تحرك پيدا مي‌كند... در رئال‌ها زندگي مي‌كند ولي با ايده‌آل‌ها زنده مي‌ماند و پويا.

همين مسئله ذكر كردن حساسيت و ويژگي، ضرورتي است كه بايد هر چه زودتر به آن پرداخت. حتي گاهي اوقات فكر مي‌كنم جاي ارقام مربوط به NPV و PPV هم در برگه‌هاي جواب خالي است. خيلي خالي. پيدا كردن ارزش پيشگويي‌كننده مثبت و ازرش اخباري منفي براي هر تست در هر شهر و جامعه كار دشواري است، خيلي دشوارتر از پيدا كردن اعداد حساسيت و ويژگي ولي اينها هم از ضروريات هستند و بسيار مؤثر در راهنمايي و هدايت پزشكان. اصلاً پزشكان به اين اعداد نياز دارند. يك نياز واقعي؛ درست مثل نياز به دانستن محدوده مرجع. آيا شما مي‌توانيد يك برگه جواب بيوشيمي را تصور كنيد كه فاقد ستون مربوط به دامنه مرجع باشد؟ قطعاً به همان اندازه كه به اين دامنه اعداد نياز داريم، به دانستن ويژگي و حساسيت تست هم نيازمنديم و تازه بعد از مثبت شدن يا منفي شدن تست، نياز پيدا مي‌‌كنيم به اين كه حالا اين جواب مثبت يا منفي تا چه حد واقعي است و تا چه حد محتمل است كه كاذب باشد. يعني در مورد جواب‌هاي منفي يا در محدوده طبيعي نيازمنديم كه حتماً NPV را بدانيم و در مورد جواب‌هاي مثبت يا غيرعادي قطعاً بايد از ميزان PPV آگاه باشيم. اين اعداد از شهري به شهر ديگر و از جامعه‌اي ‌به جامعه ديگر يا از سن كودكي تا سن پيري تفاوت دارند و بهترين ‌جاي انعكاس اين اعداد و ارقام جايي نيست جز برگه جواب آزمايش.

- آقاي دكتر،‌ تا به حال مي‌فرموديد كه جا براي ذكر ''متد'' نداريم چه برسد به حساسيت و ويژگي. حالا مي‌گوئيد ارزش‌هاي اخباري مثبت و منفي را هم اضافه كنيم؟

- بله. اينها موانع پيش روي ما هستند. مشكلاتي واقعي هستند ولي چون اين موانع در برابر ''نيازهاي مخفي'' واقع شده‌اند، همتي براي رفع آنها نمي‌كنيم. حرف من اين است كه در وهله اول خود ما بايد طوري تغيير كنيم كه آن نياز را درك كنيم. در آن صورت است كه موانع را ارزيابي مي‌كنيم. اگر رفتن به مسير روبه‌رو آنقدر برايمان اهميت داشته باشد كه جز به رفتن فكر نكنيم، همت و حميت لازم در ما پيدا مي‌شود كه با دشواري‌ها مقابله كنيم. مشكلات كه پيدا مي‌شوند، راه حل‌ها هم كم‌كم پيدا مي‌شود ... ايضاً جاي مناسب در برگه جواب هم!

- ولي در آن صورت بايد آزمايشگاه‌ها به جاي كاغذ 4A از كاغذ 3A به عنوان برگه جواب استفاده كنند! پاكت آزمايش هم چيز بي‌قواره‌اي مي‌شود.

- اشكالي دارد؟ در بخش‌هاي راديولوژي گاهي به جاي عكس‌هاي كوچك، از عكس‌هاي بزرگ استفاده مي‌كنند ولي آيا مشكلي پيش آمده است؟ تازه عكس‌هاي بزرگ راديولوژي و سي‌تي‌اسكن و ام‌آر‌آي را نمي‌شود دولا كرد ولي اين مشكل را براي برگه آزمايش نداريد. هر چه مي‌خواهيد آن را تا بزنيد.

- با پرينترهاي آزمايشگاه چه كنيم؟ همه آزمايشگاه‌هاي كشور بايد پرينترهاي بزرگ خريداري كنند. آيا استقبال مي‌شود؟

- دقت كنيد. اينها مسائلي نيست كه در حال حاضر به آن فكر كنيم. به نظر من اگر شما هم آن نياز را درك مي‌كرديد، ‌به عوض بزرگ نشان دادن مشكلات، به دنبال راه حل بوديد. از كجا معلوم كه طراحان با ذوق و سليقه نتوانند در همين فضاي فعلي كاغذها، مطالب بيشتري را جا بدهند؟ از جدول‌هايي استفاده كنند؛ بعضي خط‌ها را يا نوشته‌ها را با رنگ ديگر يا در اندازه و شكل ديگر چاپ كنند؟ شما كه با نرم‌افزارنويسان به صورت رودررو مشورت نكرده‌ايد؛ نيازهاي خود را منتقل نكرده‌ايد. هنوز از نظرات آنها با خبر نيستيم.

وانگهي شايد در قدم اول بتوان اين امكانات جديد (يا خواسته‌هاي به قول شما ايده‌آليستي) را در نسخه‌هاي الكترونيكي برگه‌هاي آزمايش وارد كرد به صورت Link و Hyperlink يعني براي آزمايشگاه‌هايي كه به سيستم‌هاي اطلاع‌رساني بيمارستاني متصلند يا بعضي آزمايشگاه‌هاي خصوصي كه قادرند جواب‌هاي خود را به صورت اينترنتي و از طريق ايميل ارسال كنند. مي‌شود ابتدا اين كار براي نسخه‌هاي ديجيتال جواب آزمايش‌انجام شود و سپس آن را به نسخه‌هاي كاغذي يا اصطلاحاً printed matter تعميم بدهند.

- در اين صورت چه بسا يك محصول ايراني مناسب، فروش بهتري نزد آزمايشگاه‌هاي خارج از كشور پيدا كند.

- بلي دور از انتظار نيست.

- و اين يعني نمونه‌اي از يك نهضت نرم‌افزاري كه ايراني‌ها به دنبال آن هستند.

- ايده‌خوبي است. شما حتماً‌مي‌توانيد به نرم‌افزارنويسان پيشنهاد بدهيد و مي‌توانيد آنان را تشويق و تحريض به اين كار بكنيد.

- ما بخيل نيستيم. اميدواريم كه بشود. حالا اجازه بدهيد برگرديم به سؤال من. ذكر كردن روش انجام آزمايش كار خوبي است و فوايدي هم دارد و گيريم كه نوشتن روش ''آگلوتيناسيون'' كار خوبي باشد، ولي سؤال من مشخصاً اين بود كه آيا واقعاً ذكر كردن نوع آگلوتيناسيون (يعني آگلوتيناسيون مستقيم يا ممانعت از آگلوتيناسيون) چه جايگاهي دارد؟ (به شماره قبلي رجوع شود.)

- آيا تفاوت اين دو روش را مي‌دانيد؟

- در مورد تست بارداري است كه به هر دو روش انجام مي‌شود ولي تا آنجايي كه مي‌دانم براي ساير متدها مثل CRP و RF روش ممانعت از آگلوتيناسيون نداريم.

- همانطور كه حدس زده‌ايد اين دو روش كاملاً با هم تفاوت دارند و كاربردهاي متفاوتي هم دارند.

- تفاوت آن دو را مي‌دانيم و حتي مي‌دانيم در روش اول اگر آگلوتيناسيون ديده شود، جواب مثبت است ولي در روش ممانعت از آگلوتيناسيون، عدم پيدايش آگلوتينه به معني جواب مثبت است. اما به نظر من هر دوي اينها هم خانواده هستند و اگر قرار باشد نام روش را در برگه جواب بياوريم،‌كافي است بنويسيم ''به روش آگلوتيناسيون'' در حالي كه شما چند دقيقه پيش (منظور مطالب شماره قبل ماهنامه است) گفتيد كه حتي بايد اين دو روش را هم ذكر كنيم.

- داريد مچ‌گيري مي‌كنيد!

- ولي شما اين را گفتيد.

- انكار نمي‌كنم ... اتفاقاً از حواس جمع شما لذت مي‌برم. اما جالب است بدانيد تفاوت‌هاي مهمي در اين دو روش به ظاهر آگلوتيناسيون وجود دارد كه موجب مي‌شود روش ''ممانعت از آگلوتيناسيون'' روش بهتر و برتري شود. افراد آگاه هم عموماً به عنوان آزمايش گراويندكس از همين نوع كيت بيشتر خريداري كنند.

- آن تفاوت‌ها كدامند؟

- حداقل 3 تفاوت عمده بين روش آگلوتيناسيون مستقيم با روش ممانعت از آگلوتيناسيون وجود دارد كه موجب شده روش دوم بهتر بدرخشد و از اقبال بيشتري برخوردار شود...

ادامه دارد.

خوانندگان محترم ماهنامه در صورتي كه پاسخ سؤال فوق را به دفتر نشريه ارسال كنند، جوايزي به آنها تعلق مي‌گيرد.


1393/02/27 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com