مدیریت امضاء- 11

ادامه از شماره قبل

حداقل 3 تفاوت عمده بين روش آگلوتيناسيون مستقيم با روش ''ممانعت از آگلوتيناسيون'' وجود دارد كه موجب شده روش دوم بهتر بدرخشد و از اقبال بيشتري برخوردار شود.

اولين مزيت به اين است كه روش ''ممانعت از آگلوتيناسيون''''استانداردپذيرتر'' است يعني نه تنها تفاوت بين سري‌هاي ساخت كيت‌هاي توليدي يك كارخانه (يعني Lot-to-Lot Variation) به حداقل مي‌رسد، بلكه تفاوت بين محصولات دو كارخانه مختلف نيز تا حد امكان از بين مي‌رود زيرا سعي همه آن است كه قدرت سنجش كيت خود يعني detection limit را در بهترين حد تنظيم نمايند و اين كار در مورد متدهاي ''ممانعت از آگلوتيناسيون'' عملي‌تر است و قابليت اجرايي بهتري دارد چرا كه در اين متدها، تنظيم حساسيت آزمايشگاهي يا analytical sensitivity بسيار راحت‌تر و سهل‌الوصول‌تر مي‌باشد.

- توضيح سختي بود. از اين دليل اول كه چيزي دستگيرمان نشد. ساير علل برتري را بفرمائيد.

- البته آن چه كه تا حالا گفتم دو دليل بود نه يك دليل! هم در مورد ''استانداردپذير بودن''صحبت كردم و هم در مورد ''حساسيت سنجشي''.

- يعني در تست گراويندكس با متد ''ممانعت از آگلوتيناسيون''،‌حساسيت كيت بيشتر از ''آگلوتيناسيون مستقيم'' است؟

- بله. معمولاً اين طور است.

- دليل آن چيست؟

- دلايل ظريف تكنيكي دارد كه ممكن است با پرداختن به آن، چيزي دستگير بحث امروزمان نشود! چون بايد مطالبي از نحوه اتصال ذرات لاتكس به پروتئين‌هايي مثل آنتي‌بادي و هورمون hCG بگوئيم و تنظيم نقطه اشباع ذرات حامل كه در كلاس‌هاي پيشرفته ‌ايمونوسرولوژي مطرح مي‌شود و از حوصله جلسه ما بيرون است.

- بسيار خوب. تفاوت سوم را بگوئيد. اميدواريم اين تفاوت سوم نه تنها دليلي باشد بر اين كه نام روش را در برگه جواب بنويسيم، بلكه كاربردي‌تر و عملي‌تر باشد و همه راغب شوند كه هميشه از كيت‌هاي نوع دوم خريداري كنند. منظورم يك تفاوت آزمايشگاهي است.

- خب حالا كه اين طور است 2 تفاوت ديگر را مطرح مي‌كنم.

- چه بهتر. كمك بهتري به فروشندگان كيت‌هاي گراويندكس ''ممانعت از آگلوتيناسيون'' است!

- در روش‌هاي ممانعت از آگلوتيناسيون، طراحي متد به گونه‌اي است كه عملاً پديده منطقه‌اي يا PhenomenonZone رخ نمي‌دهد. لذا شما نبايد هيچگاه نگران اين مسئله باشيد.

- يعني در اين روش‌ها حتي اگر مقدار hCG ادرار خيلي زياد باشد، اصلاً پروزون نداريم؟

- به جاي پروزون بفرمائيد پست‌زون. چون در اين مورد كه مقدار هورمون خيلي افزايش مي‌يابد، با زيادي آنتي‌ژن سروكار داريم نه زيادي آنتي‌بادي ...

براي راحتي كار، هميشه بهتر است بگوئيم ''پديده زون'' كه هم پروزون را شامل شود و هم پست‌زون را و در دام تفاوت‌هاي لغوي نيفتيم.

- يا نام جديد‌تر و لوكس‌ترش را بگوئيم: اثر قلاب يا Hook effect.

- نه. نشد.

اين اصطلاح كه گفتيد، كاربرد ويژه‌اي دارد و به هيچ وجه براي روش‌هاي مبتني بر آگلوتيناسيون اطلاق نمي‌شود. اثر قلاب يا پديده تله، خاص برخي روش‌هايي است كه...

- پديده تله؟

- بله. پديده تله يا دام. ''تله موش'' نشنيده‌ايد اين اثر قلاب به پديده تله هم معروف است و خاص برخي روش‌هايي است كه براساس منحني ''غلظت- سيگنال'' توجيه مي‌شوند كه في‌الواقع واكنش‌هاي نوع اول سرولوژيك هستند در حالي كه ''پديده منطقه‌اي'' منحصراً در واكنش‌هاي نوع دوم سرولوژي و بالاتر (مثل آگلوتيناسيون و پرسيپيتاسيون و فلوكولاسيون و تست‌هاي مصرف كمپلمان) ديده مي‌شود.

- يعني در تست حاملگي چيزي به نام اثر قلاب نداريم؟

- اين بستگي به متد مورد استفاده دارد. هر متدي محدوديت‌ها و توانايي‌هاي خاص خودش را دارد. اگر روش آگلوتيناسيون مد نظر شما باشد، خير. ولي در روش‌هايي مثل الايزا و راديوايمونواسي چرا.

تعجب را در چهره شما مي‌خوانم. اگر بخواهيم روشن‌تر صحبت كنيم بايد بگويم كه دو مسئله را لازم است از هم تفكيك كنيم. يكي اين كه آيا اساساً زياد شدن مقدار يك آناليت مي‌تواند در تست ما اثر بگذارد يا خير. و دوم اين كه اگر بتواند اثر بگذارد، نام آن ''اثر كاذب'' چيست؟

اين اثر كاذب كه عمدتاً به صورت منفي كاذب يا قلت كاذب يا كاهش كاذب و underestimation بروز مي‌كند را حق نداريم در همه تست‌هاي ايمونوسرولوژي به نام پروزون بناميم چنانچه حق نداريم همه را hook effect بخوانيم زيرا معناي هر كدام از اينها طبق تعريف‌هاي علمي و گاهي طبق قراردادها،‌ متفاوت است و لذا كاربرد آنها هم متفاوت خواهد بود.

از طرف ديگر همچنان كه عرض كردم اين پديده‌هاي ''مسموم'' خوشبختانه در همه انواع روش‌ها قدرت عرض اندام ندارند و لذا آزمايشگاهيان مي‌توانند با هوشياري از كيت‌هايي استفاده كنند كه چنين دام‌هايي بر سر راه آنان پهن نمي‌كنند ...

- ... مثل همين كيت‌هاي حاملگي ''ممانعت از آگلوتيناسيون''.

- دقيقاً. حتي آزمايشگاهيان با تجربه مي‌توانند با هوشياري، تغييراتي در روش انجام آزمايش ايجاد كنند تا يك اثر كاذب بالقوه را رفع كنند.

- چطوري؟

- سربسته مي‌گويم به شرطي كه سؤال نپرسيد ...

تقريباً همانطور كه روش ''آگلوتيناسيون مستقيم'' يا ''آگلوتيناسيون يك مرحله اي'' به روش ممانعت از آگلوتيناسيون يا ''آگلوتيناسيون دو مرحله‌اي'' تبديل شده است و خطر پديده منطقه‌اي را از بين برده است، مي‌توانيم تكنيك‌هاي الايزاي يك مرحله‌اي را به الايزاي دو مرحله‌‌اي با يك مرحله انكوباسيون بيشتر و يك مرحله شست‌و‌شوي اضافه تبديل كنيم و خطر hook effect را از بين ببريم. ....

البته نكته خيلي مهم اين است كه تا وقتي كه از تكنيك‌هاي آسيب‌پذير استفاده مي‌كنيم، خطر همواره وجود دارد و نمي‌توان آن را در هر بار پيش‌بيني كرد. از اين روست كه متأسفانه در دام مي‌افتيم و جواب اشتباه به دست مي‌آوريم و به راحتي هم با خبر نمي‌شويم مگر آن كه به دليلي به جواب به دست آمده شك كنيم. آن وقت است كه بعد از آبروريزي، به فكر راه فرار مي‌افتيم يا به فكر اثبات اين كه زيادي آناليت كار دست ما داده است.

- راه چاره چيست؟

- همان‌طور كه عرض كردم روش‌هاي مختلفي وجود دارد. گاهي اوقات بايد در روش توصيه شده توسط كيت تغييراتي را اعمال كرد. آن هم از روي آگاهي و بصيرت.

- آيا حق داريم روش پيشنهادي كارخانه سازنده را تغيير دهيم؟

- قطعاً نبايد اين تصور غلط ايجاد شود كه اعمال تغيير از سوي كاربر يك موضوع هميشگي و رايج است. من به كلمه ''بصيرت'' اشاره كردم كه بايد به ما گوشزد كند كه روش‌هاي پيشنهادي شركت‌هاي سازنده را همواره بايد به عنوان بهينه‌ترين روش تلقي نمود الا اين كه از روي ''آگاهي'' بدانيم كه همان شركت سازنده ممكن است براي راحتي مصرف‌كننده يا مقبول‌تر كردن روش خود و يا كاهش تعداد مراحل انجام آزمايش و يا كوتاه‌تر كردن زمان انجام تست، روش IRMA يك مرحله‌اي را معرفي كرده باشد كه همين مسئله مي‌تواند خطر پيدايش high dose hook effect را افزايش دهد هر چند توجيه شركت سازنده اين بوده باشد كه مثلاً احتمال پيدايش پديده منطقه‌اي يا پديده مشابه آن فوق‌العاده نادر است و اگر هم رخ دهد از حد معيني به بالاتر رخ مي‌دهد كه آن هم به مراتب مسئله را نادرتر جلوه مي‌‌دهد و لذا منافع آن تكنيك بر مضارش برتري دارد، ولي ما نيز به عنوان مصرف‌كننده بايد چراغ عقلمان را به كار بگيريم و از دانش آزمايشگاهي‌مان بجا و به موقع استفاده كنيم آن هم قبل از بروز حادثه! به قول معروف:

بلانديده دعا شروع بايد كرد                          علاج واقعه قبل از وقوع بايد كرد

يكي از راه‌هاي علاج واقعه قبل از وقوع نيز همين استفاده از كيت آگلوتيناسيون دو مرحله‌اي است. مگر نه؟!

- بله. درست است.

- راه ديگرش هم استفاده از كيت‌هاي نواري و كاستي و استريپ‌هاست!

- جداَ؟؟

- بله. روش‌هاي راپيد ايمونوكروماتوگرافي اگر براساس روش شبه رقابتي باشند -كه عمدتاً همينطور است- تحت تأثير زيادي غلظت آناليت قرار نمي‌گيرند و اين از ''موهبت‌هاي مخفي‌مانده'' تست‌هاي نواري است!

- واقعاً تست‌هاي نواري اينقدر خوب هستند؟

- چرا نباشند؟ به هر حال به عنوان يكي از مخلوقات خداوند، خوبي‌هايي هم دارند ولو اين كه شما به طعنه از آنها اسم مي‌‌بريد كه گويي نمي‌شود روي برگه جواب آزمايش براي پزشك نوشت كه تستي با اين روش انجام شده است.

(رجوع كنيد به ماهنامه شماره 66 صفحه 10 انتهاي مبحث مديريت امضاي 18).

- نوشتن روش تست خوب است ولي به شرط آن كه پزشكان تفاوت بين روش‌ها را بدانند.

- قطعاً. قطعاً. پيش‌فرض ما در بيان اين مسئله كه نوشتن روش انجام آزمايش روي برگه جواب لازم است، همين موضوع آگاهي پزشكان از تفاوت روش‌هاست. در غير اين صورت كه بر تصميم‌گيري‌هاي آنان تأثيري نگذاشته‌ايم؛ يا شك‌هاي احتمالي آنان را رفع نكرده‌ايم كه بر فرض اگر جواب يك آزمايش hCG برخلاف انتظار منفي شده است و ''روش'' انجام آزمايش هم از نوع ''آگلوتيناسيون مستقيم'' بوده است، هنوز محتمل است كه بتوان با تغيير روش مثلاً با ايمونوكروماتوگرافي يا با ممانعت از آگلوتيناسيون به جواب مثبت دست يافت.

- فرمايش شما صحيح ولي بعيد است پزشكان تفاوت بين روش‌هاي آزمايشگاهي را بدانند. جايي كه به دليل آزمايشگاهي نبودن بعضي اساتيد ما، به دانشجويان علوم آزمايشگاهي تكنيك‌هاي آزمايشگاهي تدريس نشود و به جاي آن، مسائل باليني و بيماري‌ها را آموزش دهند، قطعاً به دانشجويان پزشكي هم مسائل آزمايشگاهي زيادي ياد داده نمي‌شود و ارتباط بين پزشك و آزمايشگاه قطع است.

از طرف ديگر كسي كه انجام‌دهنده آزمايش است و از روش انجام تست با خبر است يك كاردان يا كارشناس است كه قدرت ارتباط با پزشك را ندارد يا اين اجازه را به او نمي‌‌دهند. شايد هم اعتماد به نفس را در او رشد نداده‌اند ... در يك كلام، اين روزها به آموزش علوم آزمايشگاهي توجه زيادي نمي‌شود و به همين دليل مي‌بينيم كه فارغ‌التحصيلان پزشكي از ''كليات آزمايشگاهي'' بي‌اطلاع‌اند و فارغ‌التحصيلان خودمان هم از ''جزئيات آزمايشگاهي''. آقاي دكتر محمدي- به هر جهت از توضيحات شما متشكريم. حالا يك سؤال كوچك در مورد hook effect.

- معلوم مي‌شود دل پري داريد!... من از سومين مزيت روش ''ممانعت از آگلوتيناسيون'' چيزي نگفتم.

- درست است. بفرمائيد. البته مزيت چهارم.

- بله. چهارمين تفاوت است ولي سومين برتري از ديدگاه عملي و آزمايشگاهي.

روش آگلوتيناسيون ساده يك مرحله‌اي يا آگلوتيناسيون مستقيم فقط براي سنجش مواد و مولكول‌ها و آناليت‌هايي مناسب است كه به اندازه كافي بزرگ باشند؛ به بيان ديگر حداقل داراي دو اپي‌توپ باشند و به زبان ايمونولوژيك، چه بهتر كه اين دو اپي‌توپ يكسان و مشابه نباشند و البته ضرورتي هم ندارد.

حال چنانچه شما مجبور باشيد يك مولكول كوچك را مورد آزمايش و سنجش قرار دهيد، ديگر تكنيك آگلوتيناسيون يك مرحله‌اي جواب‌گو نيست. راستي مولكول‌هاي كوچك تك ‌اپي‌توپي را در ايمونولوژي چه مي‌ناميم؟

- شما بفرمائيد.

- هاپتن.

هر مولكول كوچكي كه به دليل كوچكي ابعادش اصطلاحاً در داخل پاراتوپ يك آنتي‌بادي گم شود يا لااقل نتواند بين دو مولكول آنتي‌بادي پل بزند، هاپتن نام دارد. اين يكي از تعاريف هاپتن است. حالا مي‌توانيد چند هاپتن را نام ببريد كه در آزمايشگاه تشخيص طبي با آنها سر و كار داريم؟

ادامه دارد.

خوانندگان محترم در صورتي كه پاسخ سؤال فوق را ارسال نمايند جوايزي به آنها تعلق مي‌گيرد. منتظر اظهار نظرهاي خوانندگان ارجمند هستيم.


1393/02/27 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com