کراتیت قارچی

Mycotic Keratitis (Keratomycosis)

دكتر محمد قهری - آزمایشگاه رسالت



 انواع عفونتهای قارچی چشم كدامند؟

رتینیت قارچی، اندوفتالمیت قارچی، داكروسیستیت(Dacryocystitis) و كانالیكولیت (canaliculitis) و بالاخره كراتیت قارچی.

كراتیت قارچی چیست؟

عفونت قارچی قرنیه چشم است كه معمولاً متعاقب برخورد تروماتیك اسپور با سطح قرنیه چشم ممكن است ایجاد شود. دارای انتشار جهانی بوده و در نواحی گرمسیری شایع‌تر است. در گذشته بیماری نادری محسوب می‌شد، ولی امروزه بر شیوع آن افزوده شده است. می‌دانیم كه قرنیه طبیعی نسبت به تهاجم عوامل قارچی و باكتریائی مقاوم است، اما اگر بوسیله تروما و آسیبهای مكانیكی ناشی از مواد گیاهی، خاك و جراحی گرفتار ضایعه شود، به شدت از میزان مقاومت آن كاسته می‌شود. در اینصورت اگر بطور معمول درمان واكنش التهابی و بیماری اولیه اینگونه مبتلایان بوسیله داروهای موضعی حاوی آنتی‌بیوتیك و یا كورتیكوستروئیدی صورت گیرد، اغلب قارچهای ساپروب موجود در هوا و خاك كه در شرائط طبیعی قدرت بیماریزائی كمی دارند، قابلیت تهاجم به بافت را یافته و باعث ایجاد كراتیت قارچی می‌شوند.

عوامل قارچی این نوع كراتیت كدامند؟

بیش از 60 گونه از قارچ‌های كپكی ساپروب بعنوان عوامل ایجادكننده شناسائی و گزارش شده‌اند. شایع‌ترین جنس‌ها و گونه‌های قارچی مسبب آن عبارتند از: گونه‌های فوزاریوم بویژه فوزاریوم سولانی، گونه‌های آسپرجیلوس بویژه آسپرجیلوس فومیگاتوس، گونه‌های پنیسیلیوم، كوروولاریا، كاندیدا، آلترناریا، سدوسپوریوم آپیوسپرموم، آكرمونیوم. از عوامل دیگری از قبیل كولتوتریكوم دماتیوم (Colletotrichum dematium)، انجیودونتیوم آلبوم Engyodontium album) ) و نوكاردیا آستروئیدس نیز می‌توان نام برد.

عوامل مستعد كننده برای استقرار عفونت كدامند؟

جراحت تروماتیك ناشی از مواد گیاهی و خاك، استفاده از لنزهای تماسی، استعمال موضعی آنتی‌بیوتیكها و داروهای استروئیدی، فلج عصب صورتی، ضایعات تاولی قرنیه، اعمال جراحی چشم، استفاده از محلولهای شستشوی چشمی و وسایل جراحی آلوده، آلودگی پودر دستكشهای جراحی، آلودگی اتاق عمل و محلولهای مصرفی در لنزهای تماسی از عوامل مستعد كننده عفونت محسوب می‌شوند.

تظاهرات بالینی كراتیت قارچی چگونه است؟

علائم و نشانه‌های بالینی بعلت عوامل قارچی مختلف كم و بیش مشابه یكدیگر است، اگرچه عوامل فوزاریومی تولید توكسین نیز می‌نمایند. درد، قرمزی چشم، فتوفوبی، هایپوپیون (55%)، زخم قرنیه با حواشی سفید رنگ، گاهی نیز حاشیه‌های پرمانند Feathery borders)) و در برخی موارد ضایعات اقماری دیده می‌شود.

حاشیه زخم‌ها اغلب برجسته‌تر از سطح قرنیه بوده و از خصوصیات آنها داشتن ظاهر كرك مانند است. معمولاً خطوط شعاعی شكلی كه از حاشیه ضایعه منشأ داشته و ناشی از تراوش و نفوذ سلول‌های التهابی و عوامل قارچی به داخل استرومای قرنیه است، مشاهده می‌گردند. این حاشیه میسلیال پرزدار به خارج از لبه زخم منتشر شده و ضایعات اقماری شكل را تشكیل می‌دهد. این ویژگی به همراه پلاكهای سفید در مركز قرنیه معمولا ًنشانگر عفونت قارچی است. با گذشت زمان و مزمن شدن بیماری، ضایعات اقماری به یكدیگر پیوسته و به صورت حلقه‌ای اطراف زخم اصلی را فرا می‌گیرند. در سالهای اخیر از ذرات پودر دستكش‌های جراحی نیز بعنوان عامل انتقال قارچ نام برده‌اند.

تشخیص آزمایشگاهی

علائم ظاهری بخوبی مشخص كننده بیماری می‌باشد، اما تشخیص قطعی به هر حال بر عهده آزمایشگاه است. تشخیص آزمایشگاهی از طریق مشاهده عامل قارچی در بافتهای تراشیده شده به كمك تیغ بیستوری ظریف است كه بهتر است توسط افتالمولوژیست بدست آمده باشد. تراشه‌های بدست آمده بكمك پتاس 10% شفاف شده و مورد مشاهده میكروسكوپی قرار می‌گیرد. كشت در محیط‌های كشت باكتریائی و قارچی (سابورو دكستروز آگار، ژلوز خوندار و BHI) هم انجام می شود. معمولاً مقدار نمونه حاصل از تراشیدن بقدری كم و ناچیز است كه امكان تهیه مقاطع آسیب‌شناسی نیست. برای تشخیص گونه قارچ انجام كشت ضروری است. بطور كلی در تشخیص كراتیت قارچی دو عامل مهم را باید مدنظر داشت: نخست آنكه یافتن عناصر قارچی در تراشه‌های بدست آمده از قرنیه مشكل است و دوم اینكه عوامل اتیولوژیك بیماری عمدتاً جزء ساپروبهای خاك و هوا هستند. بنابراین با توجه به اینكه اسپور قارچها ممكن است بصورت آلوده كننده در چشم سالم وجود داشته باشند و در بیماریهای چشمی نیز بطور قابل‌توجهی افزایش یافته باشند، لذا باید در تشخیص قطعی كراتومایكوزیس دقت كافی بعمل آید. سرانجام اینكه براساس نتایج كشت و مشاهده مستقیم ارگانیسم در اسلاید تهیه شده با پتاس و یا رنگ‌آمیزی شده با گرم یا گیمسا و یا مشاهده قارچ در مقاطع میكروسكپی آسیب‌شناسی، تشخیص كراتیت قارچی داده می‌شود.

تشخیص سریع و دقیق كراتیت قارچی چه ضرورتی دارد؟

تشخیص سریع و دقیق كراتیتهای قارچی به همراه درمان صحیح در جلوگیری از عوارض ناشی از این بیماری ضروری است. در صورتی كه عفونت‌های قارچی قرنیه درمان نشوند، سوراخ شدن چشم و سپس عفونتهای حفره قدامی چشم اجتناب‌ناپذیر بوده و پزشك مجبور به تخلیه كامل چشم می‌گردد.

آسیب‌شناسی

در اكثر موارد آزمایش گسترش مرطوب شفاف شده با هیدروكسیدپتاسیم به همراه نتایج كشت تشخیص كراتیت قارچی را مسجل می‌كند. ممكن است افتالمولوژیست قطعه‌ای از بافت قرنیه را بیوپسی كرده و برای پزشك آسیب‌شناس ارسال كند تا او نیز بر اساس مبانی آسیب‌شناسی وجود یا عدم عفونت را بیان نماید. در این‌صورت مقاطع رنگ‌آمیزی شده با هماتوكسیلن-ائوزین معمولاً قادر به نشان دادن تخریب قرنیه بوده و به رنگ‌آمیزی دیگری نیاز نیست. معمولاً قسمت مركزی قرنیه مبتلا بوده و در اطراف آن شاهد تولید عروق جانبی و زخمهای اقماری خواهیم بود. از آنجا كه ممكن است تعداد سلولهای التهابی ناچیز بوده و یا دیده نشوند، عدم مشاهده پاسخهای التهابی به معنی نفی كراتیت قارچی نمی‌باشد. از طرف دیگر احتمال وجود واكنش التهابی چركی و نكروتیك چه بر روی سطح قرنیه و چه در اعماق بافت زیرین نیز بخصوص در مراحل پیشرفته وجود دارد. اگرچه ممكن است عناصر قارچی به میزان كم مشاهده شوند، ولی در برخی موارد شاهد رشد بسیار زیاد آنها بوده و در آزمایش مستقیم میسلیوم و یا سلولهای مخمری به فراوانی دیده می‌شوند. نكته قابل توجه این است كه بین تعداد عناصر اتیولوژیك موجود در ضایعه و شدت علائم بالینی رابطه مستقیمی وجود نداشته و شاید وجود تعداد ناچیز عناصر قارچی یا اكتینومایستی سبب ایجاد واكنش التهابی و نكروز نسجی شدید گردد، زیرا اهمیت فعال شدن سیستم ایمنی بیمار در بروز علائم بالینی و شدت آن، از خود عامل به تنهائی بیشتر است. التهاب و نكروز، خود منجر به زخم قرنیه می‌گردد كه اگرچه در ابتدا سطحی می‌باشند ولی با طولانی شدن عفونت، عمیق شده و به داخل حفره قدامی چشم راه باز می‌نمایند. بوسیله پوشیده شدن كانون عفونت توسط پرده‌ای كه در اثر التهاب ایجاد می‌شود، پیشرفت تخریب بافتی، رشد قارچ را ممكن است بطور موقت متوقف نماید. تجمع سلولهای التهابی و مواد مختلف پروتئینی ناشی از التهاب نیز موجب جداشدن قارچ از قرنیه گشته و در نتیجه انتشار قارچ و تخریب‌های بافتی روند سابق خود را نخواهند داشت. در عین‌حال بعد از جدا شدن غشاء فوق از بافت قرنیه، چین‌خوردگیهائی در سطح آن ایجاد شده، در پاره‌ای از موارد بكلی از آن جدا گشته و قرنیه سخت می‌گردد. در این حالت قارچ توانائی حمله به قرنیه را مجدداً بدست آورده، حتی ممكن است به سطح پشتی آن نیز راه یافته و به مرور زمان و با طولانی شدن عفونت، احتمال تهاجم قارچ به هردو حفره قدامی و خلفی چشم و در نتیجه تراوش و نفوذ سلولهای التهابی در آنها وجود دارد. در این حالت كل فضای داخلی كره چشم مبتلا بوده (اندوفتالمیت) و هیچگونه اقدام درمانی برای نجات عضو نمی‌توان انجام داد. از آنجائی كه زخمهای قرنیه ممكن است حاصل عوامل عفونی دیگری به جز قارچها و اكتینومایستها بوده و یا آنكه علت آنها عوامل غیرعفونی باشد، تشخیص وجود قارچ یا اكتینومایست در داخل بافتهای مبتلا، كمال اهمیت را دارد. بجز عوامل قارچی كه از رده قارچهای سیاه (دیماتیاسئوسها) بوده و میسلیوم تیره رنگی دارند، تشخیص بقیه عوامل اتیولوژیك قارچی و اكتینومایستی بوسیله مشاهده مقاطع آسیب‌شناسی رنگ‌آمیزی شده با هماتوكسیلن-ائوزین بخصوص در مواقعی كه تعداد عناصر اتیولوژیك ناچیز بوده و یا فاسد (دژنره) شده‌اند بسیار مشكل است، ولی اگر مقاطع آسیب‌شناسی با رنگهای اختصاصی رنگ‌آمیزی شده باشند، به آسانی می‌توان آنها را در قاعده و یا حاشیه زخم مشاهده نمود. در صورت ابتلاء حفره قدامی نیز جهت مجزا نمودن عناصر اتیولوژیك از چرك و سلولهای التهابی، رنگ‌آمیزی اختصاصی از قابلیت بیشتری برخوردار می‌باشد.

 در هر صورت بكمك رنگ آمیزی‌های اختصاصی می‌توان:

1-    كراتیتهای قارچی را از سایر عوامل عفونی و غیرعفونی ایجادكننده زخمهای قرنیه افتراق داد.

2-     رشته‌ای (سیاه یا سفید) یا مخمری و یا اكتینومایست بودن عامل را تعیین نمود.

3-     با تجربه كیفی و كمی دقت می‌توان جنس عامل را مشخص كرد.

با روشهای جدید ایمونوفلورسنت مستقیم كه بكمك آنتی‌بادی‌های منوكلونال صورت می‌گیرد تا حد بسیار زیادی توانسته‌اند تشخیص را آسان نموده و حتی نیاز به كشت را جهت تعیین گونه تا حدودی مرتفع سازند. با استفاده از این روش كه می‌تواند برای مقاطع آسیب‌شناسی و یا تراشه‌های ضایعه نیز بكار رود، می‌توان در آزمایش مستقیم حداقل جنس عامل را مشخص نمود.

قارچ‌های مسبب كراتومایكوزیس

1- آسپرجیلوس فومیگاتوس

2- آسپرجیلوس فلاوس

3- آسپرجیلوس نیجر

4- فوزاریوم

5- آلترناریا

6- آكرومونیوم

7- كوروولاریا

8- پسیومایسیس

9- سدوسپوریوم آپیوسپرموم

منابع

1- قارچ‌شناسی پزشكی جامع - تألیف دكتر فریده زینی، دكتر امیرسیدعلی مهبد و دكتر مسعود امامی- انتشارات دانشگاه تهران- چاپ دوم، سال 1383. صفحات 453 الی 456. (با اندكی تصرف و تلخیص).

2- برخی از تصاویر از سمینار كراتومایكوزیس دكتر رضا كچوئی (دانشگاه علوم پزشكی بقیه‌اله ) استفاده شده است.

 


1396/03/27 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com