کروموبلاستومایکوزیس

میکوزهای زیرجلدی:

دكتر محمد قهري - آزمايشگاه رسالت

کروموبلاستومایکوزیس بيماري مزمن جلد و زيرجلد ميباشد كه توسط قارچهاي رنگي مختلف ايجاد ميشود. 

شیوع و پراکندگی میکوزهای زیرجلدی اغلب در کشورهای در حال توسعه دیده می‏شوند. این عفونت‏ها و به‏ندرت کشنده هستند اگرچه می‏توانند ابتلاء قابل توجهی داشته باشند، در برخی کشورها از موارد ابتلاء پائینی برخوردار هستند اما پاندمی ایدز و استفاده از داروهای سرکوب‏کننده سیستم ایمنی در بیماران دریافت‏کننده بافت و اعضاء پیوندی منجر‏به پیدایش موارد سیستمیک و منتشره این بیماری‏ها شده و این امر نیز سبب انجام تحقیقات و تلاش‏هایی برای دسترسی به داروهای جدید و مؤثر برعلیه آنها گردیده است.

بیماری‏های قارچی زیرجلدی شامل عفونت‏های مزمنی هستند که در اثر تلقیح (کاشتن یا نشاندن) یک ارگانیسم محیطی (عامل بیماری) از طریق یک زخم سطحی یا یک جراحت ناشی از خار و خاشاک (در پوست) اتفاق افتاده و توسعه می‌یابد. این عفونت‏ها غالباً در نواحی گرم‏سیری و تحت حاره و به‏صورت اسپورادیک دیده می‌شوند. فقط گاه‏گاهی، مثلاً در اسپوروتریکوزيس موارد ابتلاء گروهی دیده می‏شود که نشان‏دهنده برخورد با یک منبع آلوده مشترک است. ضایعات در محل تلقیح و بصورت موضعی باقی‏مانده و یا به آهستگی به نسوج مجاور توسعه می‌یابد.

قارچهای عامل این بیماری‏ها در طبیعت به حالت گنده‌رو زندگی می‏کنند و از راه زخم یا تلقیح به جلد یا زیرجلد وارد می‏شوند.

در اسپوروتریکوزیس عفونت ممکن است از راه مجاری لنفاوی انتشار یابد و در کرومومایکوزیس انتشار عفونت از هر دو راه خون و لنف صورت می‏گیرد.

 بیماری‏های قارچی مهم در این گروه عبارتند از:

 مایستوما، اسپوروتریکوزیس، کروموبلاستومایکوزیس

 و بیماری‏های با شیوع کمتر عبارتند از:

 سیست فائومایکوتیک، اواومایکوزیس، انتوموفتورومایکوزیس، لوبومایکوزیس و رینوسپوریدیوزیس

 از اين دسته از ميكوزها در گذشته به "اسپوروتريكوزيس" و" مايستوما" اشاره شده است و اينك به مرور مختصر بيماري ديگري از اين گروه يعني "كروموبلاستومايكوزيس" پرداخته مي‏شود. 

علائم کلینیکی کروموبلاستومایکوزیس

شایع‌ترین فرم بیماری، شکل زگیلی آن است. مانند سایر بیماری‏های قارچی زیرجلدی ارگانیسم از طریق ترومای پوستی وارد جلد شده و در محل تلقیح ضایعه‌ای ایجاد می‏نماید که معمولاً محدود به جلد و زیر جلد است. واکنش بافتی بصورت هیپرپلازی بوده و ضایعات زگیلی شکل یا ندول‏های جلدی ایجاد می‏شوند که نامنظم، خشن، پایه‏دار و شبیه گل‏کلم بوده و ممکن است 1 تا 3 سانتی‏متر از سطح پوست ارتفاع داشته باشند.  

بیماری معمولاً محدود به پا و قسمت تحتانی ساق می‏باشد ولی گرفتاری دست‏ها، ناحیه سرین، گوش‏ها، قفسه صدری، شکم و سایر قسمت‏های بدن گزارش شده است. بعضی از این موارد نشان‏دهنده انتشار لنفاتیک یا خونی عفونت می‌باشند. 

 بیماری اغلب در سنین 30 تا 50 سالگی دیده می‏شود. بهداشت و تغذیه خوب به دفاع بدن در برابر عفونت کمک میکند. کروموبلاستومایکوزیس در نواحی گرم‏سیر و معتدل آمریکا، مکزیک، کوبا و دومینیکن شایع بوده و گزارش‏های پراکنده‌ای از پرو، آرژانتین، روسیه، فنلاند، چک و اسلواکی، رومانی، ژاپن، الجزایر، استرالیا، ایتالیا و آفریقای جنوبی شده است.

تشخیص افتراقی

بیماری با بلاستومایکوزیس (درکروموبلاستومایکوزیس ضایعات معمولاً دارای حاشیه‏ای برجسته و مشخص بوده و پوستول‏های متعددی که در بلاستومایکوز جلدی دیده می‏شود را ندارند)، یاز، سیفیلیس مرحله‏ی سوم، سل‏پوستی، مایستوما، لیشمانیوز، کاندیدیازیس، اسپوروتریکوزیس، لوپوس ولگاریس، لوپوس اریتماتوز و جذام  قابل اشتباه است و در تمامی این موارد نشان دادن قارچ در آزمایش مستقیم (با هیدروکسید پتاسیم) و کشت منجر‏به تشخیص می‏گردد.  

بیماری‏های دیگری که در گروه کروموبلاستومایکوزیس گروه‌بندی می‌شوند، به‏صورت عفونت‏های موضعی زیرجلدی هستند که در آنها نیز همان قارچهای عامل کروموبلاستومایکوزیس به‏علاوه انواعی دیگر مسئول بیماری هستند. البته واکنش نسجی و مرفولوژی ارگانیسم در این موارد متفاوت از نوع زگیلی بوده واغلب بصورت میسلیوم‏های منشعب، نامنظم، درهم، با تیغه میانی و نیز متورم وگرد و کمتر به‏صورت سلول‏های اسکلروتیک با تقسیمات عرضی دیده می‌شوند.

تشخیص آزمایشگاهی

نمونه‏ برداری:

ضایعات پوست (کروت‌ها و کبره) را تراشیده و ضایعات گرانولوماتوز را کورتاژ می‏کنند. در صورت وجود چرک، از آن هم برداشت نموده و نیز می‏توان از ضایعات بیوپسی هم انجام داد.

آزمایش مستقیم میکروسکپی:

تشخیص بیماری در نمونه‌های مشکوک بوسیله آزمایش مستقیم میکروسکپی نسبتا آسان است ولی تشخیص انواع قارچی ایجاد‏کننده عارضه به‏وسیله کشت از نظر پیش‌آگهی بیماری مهم است زیرا بعضی از انواع تمایل به انتشار به مغز و سایر اعضاء را دارند.

نمونه‌های حاصل از تراشیدن پوسته‌ها، کروت، مواد آسپیره شده و بیوپسی را می‏توان به‏وسیله هیدروکسیدپتاسیم آزمایش کرد.

در آزمایش مستقیم از پوسته‌ها و مواد آسپیره شده، رشته‌های منشعب، قهوه‌ای، به عرض 2 تا 6 میکرون دیده می‏شود. در چرک موجود در کیست‏ها رشته‌های پیچیده (به عرض 3 تا 8 میکرون) و اجسام پلئومرفیک قهوه‌ای (به قطر تا 20 میکرون) که گاهی در حال جوانه زدن هستند، دیده می‏شود.

در بافت حاصله از کورتاژ یا بیوپسی ضایعات زگیلی شکل، عمدتاً اجسام اسکلروتیک یا فوماگوئید مشاهده می‏گردند که دارای دیواره ضخیم، قهوه‌ای با تقسیمات عرضی یا دوتائی بوده و ممکن است به ‏صورت گروهی و یا زنجیروار قرار گیرند. اندازه آن‏ها از 4 تا 12 میکرون متغیر می‏باشد.

عناصر قارچی در نسج اغلب بصورت سلول‏هایی با تقسیمات عرضی و اجسام شبه مخمری (سلول‏های اسکلروتیک) دیده می‏شود.

 کشت:

عوامل بیماری به سیکلوهگزامید و کلرامفنیکل حساس نیستند، بنابر‏این محیط‌های کشت حاوی این آنتی‏بیوتیک‏ها نیز قابل استفاده هستند. کشت‏ها باید در دمای 25 درجه و به مدت 6 هفته نگه‏داری شوند.

برخلاف گونه‌های ساپروفیت خاک، اکثر عوامل کروموبلاستومایکوزیس دارای رشد کندی میباشند.

تشخیص اختصاصی ارگانیسم عمدتا از روی نوع کنیدی‌زائی و وضعیت تقسیم کنیدیها صورت میگیرد.

 پیش آگهی (افق بهبودي)

کروموبلاستومایکوزیس معمولاً موضعی باقی‏مانده و بدون درمان موجب ناراحتی و ناتوانی بیمار نمی‏شود.

عفونت ثانویه موجب توقف جریان لنفاوی و الفنتیازیس می‏گردد. در ضمن، احتمال انتشار عفونت، به‏خصوص به مغز وجود دارد که به عامل بیماری و وضعیت سیستم ایمنی بیمار بستگی دارد.

پیش‏ آگهی کلونیزاسیون یا عفونت جلدی توسط قارچ‏های رنگی، به میزان زیادی به نوع قارچ عامل بیماری و سلامت بیمار بستگی دارد.

به‏ همین علت، کشت و تعیین نوع قارچ بسیار مهم است.

انواع متعدد بخصوص کلادوسپوریوم بانتیانوم، ونژیلا درماتیتیدیس و به‏میزان کمتر فیالوفوراوروکوزا و فونسکاپدروزوئی از موارد فئوهایفومایکوزیس مغزی جدا شده‌اند.

تجمع و کلونیزاسیون قارچ‏های رنگی در پوست شایع است، این تجمع به‏طور عمده در شیارها و فیسورهای پا و در زخمهائی‏که بعلل مختلف ایجاد شده‌اند (در نواحی اگزمایی یا لیکنیفیه شده پوست) دیده می‏شود. عواملی که بیشتر سبب کلونیزاسیون جلدی (خوش‏خیم) می‏شوند عبارتند از: کلادوسپوریوم، آلترناریا، کوروولاریا و اورئوبازیدیوم.

درمان

••         در مراحل اولیه: جراحی

••         در مراحل پیشرفته: علاوه بر جراحي اغلب به درمان طبی نيز نياز است.

••         روش قدیمی درمان:

1- ید خوراکی (1 تا 9 گرم در روز به مدت چندین سال) و تزریق دیتامین دی.

2- جراحی و کمپرس با سدیم دی متیل دی تیوکاربامات

••         روش‏های جدیدتر:

آمفوتریسین B (تزریق داخل ضایعات یا استعمال به‏صورت لوسیون موضعی و یا تزریق وریدی)

تیابندازول خوراکی (25 میلی‏گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن)

••         درمان انتخابی:

فلوسیتوزین (150 میلی گرم /کیلوگرم)

 عوامل قارچي مسبب كروموبلاستومايكوزيس و  انتشار بیماری

عوامل کروموبلاستومایکوزیس، قارچ‏های موجود در خاک از خانواده دیماتیاسه می‏باشند. این قارچ‏ها به‏صورت ساپروفیت بر روی گیاهان پوسیده، چوب‏های فاسد شده و چوب‏های جنگل وجود دارند. از جمله‌ي اين قارچ‏ها مي‏توان از فيالوفورا وروكوزا، فيالوفورا جوجروتي، فيالوفورا ريچاردسي، اگزوفيالا اسپينيفرا، اگزوفيالا‏جينسلمي، فونسكا‏پدروزوئي، فونسكا‏درماتيديتيس، فونسكاكامپكتوم، كلادوسپوريوم كاريوني و كلادوسپوريوم بانتيانوم نام برد.شایع‌ترین عامل بیماری فونسکا پدروزوئی می‏باشد.

ارگانیسم از طریق ترومای پوستی وارد جلد شده و در محل تلقیح ضایعه‌ای ایجاد می‏نماید که معمولاً محدود به جلد و زیرجلد است. واکنش بافتی به شکل هایپرپلازی بوده و ضایعات زگیلی شکل یا ندول‏های جلدی نامنظم، خشن، پایه دار و شبیه گل کلم ظاهر می‏شوند.

فیالوفورا وروکوزا (Phialophora verrucosa)

کلنی‏های آن دارای رشد کندی بوده و به رنگ تیره، زیتونی مایل به خاکستری تا سیاه می‏باشد. ابتدا گنبدی شکل و سپس صاف می‏شود.

منظره میکروسکپی: فیالیدهای قمقمه‏ای یا گلدانی شکل در طول میسلیوم‏های رویشی مشاهده می‌گردند که 3 تا 4 میکرون عرض و 4 تا 7 میکرون طول داشته و دارای دهانه گشادی هستند.

اگزوفيالا اسپينيفرا (Exophiala spinifera)

عامل کیست فئومایکوتیک می‏باشد.از گرانولوم بینی نیز جدا شده است.

کلنی در ابتدا مرطوب و شبه مخمری است و به‏رنگ قهوه‏ای تیره است. سپس میسلیوم‏های کوتاهی روی آن ظاهر می‏شود.

در مرحله اسپورزائی کونیدی‏ها از زوائدکوتاهی که به میسلیوم چسبیده‌اند، نیز از انتهای کونیدیوفور نواری‏شکل باریک شده و همچنین از انتهای فیالیدهای کوتاه خارج می‌شوند.

فونسكا پدروزوئي

کلنی رشد خیلی آهسته‌ای دارد، به رنگ قهوه‌ای مایل به سیاه دیده می‏شود. سطح کلنی، مخملی تا کرکی، صاف تا برجسته و چین دار می‏باشد.

منظره میکروسکپی: هر سه نوع کونیدی‌زائی در آن دیده می‏شود. در محیط کورن‏میل‏آگار کونیدی‌زائی بیشتر صورت می‏گیرد.

شکل اسپورزائی کلادوسپوریومی بیشتر دیده می‌شود البته به همراه آن اشکال رینوکلادیالی و گاهی فیالیدی نیز مشاهده می‌شود. طول کونیدیوفور متغیر است، کونیدیاها بیضی و به اندازه     3-5/1 × 6-3 میکرون و عمدتاً دارای 2 اسکار ضخیم و تیره می‏باشند.

فونسكا درماتيديتيس

در ژاپن، تایوان و دیگر نواحی خاور دور دیده شده است. در فاز مخمری، سلول‏های جوانه‏دار بدون سپتوم گرد تا بیضوی شکل در اندازه‏های مختلف به‏ صورت منفرد یا به شکل زنجیره‏های کوتاه دیده می‏شوند.

فونسكا كامپكتوم

داراي رشد خيلي كند بوده، كلني آن برجسته چين‌دار و شكننده به رنگ زيتوني تيره مايل به سياه و كركي مي‏باشد. در منظره ميكرسكپي كونيديوفور مشابه فونسكا پدروزوئي مي‏باشد. كونيدي‏ها گرد تا بيضي و به ابعاد 5/1 در 2 تا 3 ميكرون هستند در صورتي‏كه كونيدي‏هاي فونسكا پدروزوئي بيضي و بزرگ‏تر بوده و ممكن است فياليد نيز ديده شود.

اگزوفيالا جينسلمي  (Exophiala jeanselemi)

 قبلاً بنام Torula , Pullularia , Phialophora jeanselemi نامیده می‌شد. این قارچ کلنی مشخصی تولید میکند که به مرور زمان از یک حالت که محتوی سلول‏های شبه مخمری است  و تشکیل کلنی موکوئید و صاف می‏نماید تا پیگمانتاسیون تیره و کلنی کرکی که شامل مقادیر زیادی میسلیوم و هایفی هوائی است تغییر می‏کند.

کنیدیها بوسیله annellation  تولید می‏شوند، این کنیدی‏ها اغلب بصورت دستجاتی در انتهای آنیلید دیده می‏شوند. کنیدی‏ها بیضوی و در حدود 1×5 میکرون هستند.

 كلادوسپوريوم كاريوني

رشد كندي داشته كلني كوچك نرم و چين خورده به رنگ زيتوني سياه مي نمايد و قطر آن بعد از يك‏ماه به 3 الي 4 سانتيمتر ميرسد. در منظره‌ي ميكروسكپي كونيديوفورهاي طويل و پرپيچ و خم ديده مي‏شود، كونيدياها نيز به‏ صورت شاخه‌هائي مشاهده مي‏شوند. كونيدي‏ها در اندازه‌هاي تقريباً يكسان و منظمي وجود دارند. اين گونه را مي‏توان از انواع ساپروفيت كلادوسپوريوم از روي فقدان قدرت هضم ژلاتين تشخيص داد. كلادوسپوريوم كاريوني درموتروپيك بوده و در دماي 35 تا 36 درجه ي سانتيگراد داراي رشد محدودي مي‏باشد.

 كلادوسپوريوم بانتيانوم

داراي رشد نسبتاً سريع است، كلني پخش‏شونده و كمي چين خورده ايجاد مي‏كند كه به رنگ زيتوني خاكستري تا زيتوني قهوه‌اي است. در منظره ميكروسكپي كونيديوفورها طويل، قهوه‌اي رنگ و داراي تيغه‌ي مياني است. كونيدياها به‏صورت زنجيره‌هاي طويل، شاخه‏شاخه و پر از پيچ و خم و برعكس كلادوسپوريوم كاريوني در اينجا كونيدي‏ها يك‏دست نبوده و به اندازه‏هاي مختلف ( 2 تا 3 در 4 تا 7 ميكرون و بعضي ديگر 15 تا 30 در 15 ميكرون) مي‏باشند.

References:

1- Topley's & Wilson : Medical Mycology

2- Annaissie ; Textbook of Medical Mycology

 3- قارچ‏شناسی پزشکی جامع : دکتر زینی، دکتر مهبد، دکتر امامی (انتشارات دانشگاه تهران)


1392/12/25 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com