پنتا مارکر( پنتا اسکرین)

 

جديدترين پروتكل غربالگري سندرم داون

دکتر مهدی طاهری امین

تاريخچة غربالگري سندرم داون

در سال 1972، دكتر بروك و همكارانش دريافتند كه ابتلاء جنِِِــين بـــه NTDs بـــاعث بـــالا رفــتن غلظت آلفا ‌فتو‌ پروتئــــــين در ســرم مــادر مي‌شود. بــنابراين در اواخر دهـة 70 ميلادي اندازه‌گيري ســـطح آلفا فتو پروتئين در سرم مـــادر بــه عنوان تست غربالگري NTDs معرفي شد. در سال 1984 مشخص شد كاهش آلـــفا فتو پروتئين در جنين‌هاي مبــتلاء به سندرم داون را مي‌توان بــــه عنوان ماركري براي غربالگري مورد استفاده قـــرار داد. در همان سال‌ها نيز ارتباط بين سطح بالاي hCG و سطـــح پايين استريول آزاد در خون مادر با وجـود سندرم داون مشخص گرديد و در سال 1988 تست تريپل ماركر كه در آن سطح آلفا فتو پروتئين، hCG و استريول آزاد خون مادر براي تعيين ريســــك سندرم داون، تريزومي 18 و NTDs اندازه‌گيري مي‌شود، ابداع شد. نرخ تشخيص اين تست براي سندرم داون حــــدود 67% و نـرخ مثبت كاذب آن 5% است (5% از تمام كساني كه تست تريپل ماركر براي آنان انجام مي‌شود جواب مثبت دريافت مي‌كنند). در سال 1992 دكتر نيكولايدس و همكارانش ارزش اندازه‌گيري چين پشت گردن جنين را در ارزيابـــــي ريسـك سندرم داون اثبات كردند. اين يافته بر مبناي وجـــود ادم زيـــر جــلــدي در جنين‌هاي مبتلاء به سندرم داون استــــوار بــود. در هــمان زمان دانــشمنــدان دريــافتــند كــه ماركرهاي بيوشيميايي PAPP-A و hCG-β آزاد نيـز داراي ويژگي و حساسيـــت قــابــل قبولي براي غربالگري سنــدرم داون در ســه ماهة اول بارداري هستند. تستي كه بر اساس اندازه‌گيري دو ماركر بيـوشيميايي PAPP-A و hCG-β آزاد بـراي غربالگري سندرم داون استفاده مي‌شد به تست دوگانه يا دابـــل مـاركر موسوم بود و در صورتي كه علاوه بر اندازه‌گيري ماركرهاي بيوشيميايي، ماركر NT نيز اندازه‌گيري شده و در محاسبة ريسك از آن استفاده گردد، تست حاصل غربالگري توأم سه ماهة اول خوانده مي‌شود. هر دو پروتكل قادر به تعيين ريسك سندرم داون، تريـــزومي 18 و تـريزومي 13 هستند، گرچه هيچ‌كدام قادر به غربالگري NTDs نيستند. نرخ تشخيص تست دابل ماركر و غربالگري توأم سه ماهة اول براي سندرم داون به ترتيب 67% و 85% است.

تـــلاش بــراي يــافتن ماركرهاي جديد جهت غربالگري سنـــدرم داون ادامـه يافت تا اينكه در سال 1998 ارزش انـــدازه‌گيري مـــاركر Inhibin A در خون مادر براي ارزيابي ريسك سندرم داون اثبات گرديد. با اضافه كردن اين ماركر به تست تريپل ماركر، تست غربالگري جديدي موسوم به تــــست كوآد مـاركر (= كوآد راپل ماركر) ابداع گرديد. نرخ تشخيص تست كوآد ماركر براي سندرم داون 77% است.

در سال 2002 تست اينتگريتد يا «يكپارچه» كه متشكل از ماركرهاي NT و PAPP-A در سه ماهة اول و ماركرهاي تست كوآد ماركر در سه ماهة دوم بود معرفي شد. نرخ تشخيص اين روش براي سندرم داون حدود 92% است. در صورتي كه اندازه‌گيري NT از غربالگري اينتگريتد حذف شود تست جديد سرم اينتگريتد خوانده مي‌شود و نرخ تشخيص آن براي سندرم داون به 85% كاهش مي‌يابد.

از آغاز قرن بيست و يكم نيز تلاش‌هاي فراواني براي يــافتن سايــر مـاركرهاي باارزش در غربالگري سندرم داون صورت پذيرفت كه منجر به يافتن چند ماركر جديد و در پي آن ابداع چند روش نوين براي غربالگري سندرم داون گرديد.

ويژگي‌هاي يك ماركر مناسب براي غربالگري

اساس غربالگري بر اندازه‌گيري ماركرهايي استوار است كه اولاً با وجـــود يـك اختلال در جمعيت مورد مطالعه مرتبط باشند و ثانياً سطح آنها در جمعيت نرمال و جمعيت دچار اختلال متفاوت باشد. بررسي ماركرهاي غربالگري الزاماً نبايد با انجام آزمايش توأم باشد. به عنوان مثال سن مادر كه در گذشته به عنوان يك ماركر براي غربالگري سندرم داون به كار مي‌رفت، به خودي خود و بدون نياز به انجام آزمايش، دو گروه پرخطر و كم‌خطر را از يكديگر جدا مي‌كرد، گرچه اين ماركر نرخ تشخيص اندكي براي سندرم داون داشت (20%) به دليل اينكه 80% از جنين‌هاي مبتلاء به سندرم داون از مادران زير 35 سال متولد مي‌شوند.

زماني يك ماركر، ماركر غربالگري مناسب اطلاق مي‌شود كه داراي دو ويژگي اصلي زير باشد:

•1)                 ميزان آن در دو جمعيت نرمال و غير نرمال متفاوت باشد (در اينجا سطح سرمي ماركر در مادران داراي جنين نرمال و مادران داراي جنين مبتلاء به سندرم داون).

•2)                 بتواند با دقت زياد، در سطح گسترده و با هزينة قابل قبول (مناسب) اندازه‌گيري شود.

به عبارت ديگر كارآمد و مقرون به صرفه باشد. هر چه سطح يك ماركر در دو جمعيت نرمال و غير نرمال اختلاف بيشتري داشته باشد، ماركر كارآمدتري محسوب مي‌شود. 

 از آنجا كه توزيع سطح اين ماركر در دو جمعيت نرمال و غير نرمال هيچ‌گونه همپوشي با يكديگر ندارد اگر  ميزان اين ماركر از سطح تفكيك‌كننده (cut off) بيشتر باشد نشان‌دهندة غير نرمال بودن وضعيت و در صورتي كه از سطح تفكيك‌كننده كمتر باشد نشانگر نرمال بودن وضعيت است. نرخ تشخيص اين ماركر فرضي تقريباً 100% است.

البته ماركر مفروض مزبور در حال حاضــر براي سنــدرم داون وجود ندارد، اما ماركرهاي متعددي هستند كه سطح آنها در دو جمعيت مادران داراي جنين نرمال و مادران داراي جنين مبتلاء به سندرم داون متفاوت اســت با وجودي كه توزيع سطح اين ماركرها در دو جمعيت سالم و مبتلاء با يــــــــكديگر    همپوشي دارد. به عنوان مثال تصوير شمارة دو توزيع ماركر AFP در دو جمعيت مادران داراي جنين نرمال و مادران داراي جنين مبتلاء به سندرم داون را نشان مي‌دهد. همان‌گونه كه مشاهده مي‌شود توزيع سطح اين ماركر در جمعيت مـبتلاء كمتر از جمعيت نرمال است. اين ماركر به تنهايي ماركر مناسبي براي غربالگري سندرم داون نيست، بدين دليل كه توزيع سطح آن در دو جمعيت نرمال و مبتلاء، همپوشي زيادي دارد.

اين بدان معني است كه سطح AFP در بـــسياري از مـوارد، در دو جمعيت نرمال و مبتلاء تفاوت معناداري ندارد و تنها در صورتي كه سطح آن بسيار زياد و يا بسيار كم باشد مي‌تواند دو جمعيت را با نرخ تشخيص قابل قبولي از يكديگر جدا سازد. اين همپوشاني همچنين باعث بروز موارد مثبت كاذب و منفي كاذب هنگام قضاوت در مورد وجود يا عدم وجود سندرم داون بر اساس سطح ماركر نيز مي‌شود. در مورد AFP هر چه مقادير بيشتري به عنوان سطح تفكيك‌كننده، ملاك قضاوت قرار گيرد، باعث بروز موارد مثبت كاذب بيشتر و همچنين نرخ تشخيص بيشتر سندرم داون مي‌شود و هر چه مقادير كمتري به عنوان سطح تفكيك‌كننده ملاك قضاوت قرار گيرد سبب بروز موارد مثبت كاذب كمتر و نيز نرخ تشخيص كمتر مي‌شود. در صورتي كه سطحي از AFP به عنوان سطح تفكيك كننده ملاك قرار گــيرد كـه در آن سطح، موارد مثبت كاذب 5% باشد، نرخ تشخيص AFP براي سندرم داون تنها حدود 40% خواهد بود.

بر اين مبنا در پروتكل‌هاي غربالگري سندرم داون همواره تلاش بر آن بوده است تا از تركيب ماركرها استفاده شود. هنگام قضاوت بر سر وجود يا عدم وجود يك اختلال در پروتكل‌هاي غربالگري، هر چه از ماركرهاي بيشتري استفاده شود (مشروط بر اينكه شرايط يك ماركر مناسب را داشته باشند) نرخ تشخيص تست افزايش مي‌يابد. به همين دليل نرخ تشخيص تريپل ماركر نسبت به AFP بيشتر بوده و به همين دليل نيز نرخ تشخيص كوآد ماركر نسبت به تريپل ماركر بيشتر است.

در صورتي كه در فرآيند غربالگري، ماركر hCG را به ماركر AFP بيفزاييم به وضعيت بهتري دست خواهيم يافت. تصوير شمارة سه توزيع سطح hCG در دو جمعيت نرمال و مبتلاء به ســندرم داون را نــشان مـــي‌دهد. همان‌گونه كه مشاهده مي‌شود ماركر hCG، كه سطح آن در سرم مادران داراي جـــنين مبتــلاء به سندرم داون بيشتر است، نيز به تنهايي ماركري مناسب براي غربالگري سندرم داون نيست؛ اما زماني كه اين ماركر با ماركر AFP تلفيق شود، ريسك سندرم داون محاسبه شده براي دو جمعيت نرمال و مبتلاء فاصلة بيشتري از هم مي‌گيرد. در صورتي كه به مجموعة دو ماركر AFP و hCG، ماركر استريول آزاد را كه سطح آن در بارداري متأثر از سندرم داون كمتر است، بيفزاييم (تست تريپل ماركر)، ريسك سندرم داون به دست آمـــده براي دو جمعيت نرمال و مبتلاء‌ از يكديگر فاصلة بيــــشتري مي‌گيــرد (افزايش نرخ تشخيص و كاهش موارد مثبت كاذب).

توزيع سطح ماركر Inhibin A را در دو جمعيت نرمال و مبتلاء.

سطح Inhibin A در بــــارداري‌هاي متأثر از سنـــدرم داون بـيـشتر است، اما اين ماركر نيز همانند ساير ماركرها به تنـهايي ماركري مناسب بــراي غربالگري سندرم داون نيست. هنگامي كه ماركر مزبور با ماركرهاي AFP، hCG و استريول آزاد تــلفيق شود (تست كوآد ماركر)، ريسك به دست آمده براي سندرم داون در دو جمعيت نرمال و مبتلاء باز هم فاصلة بيشتري از يكديگر مي‌گيرد (افزايش بيشتر نرخ تشخيص و كاهش موارد مثبت كاذب).

پنتا ماركر (پنتا اسكرين)

همان‌طور كه گفته شد در دو دهة اخير همواره سعي بر آن بــــوده اســت تا با افزودن ماركرهاي كارآمد جــديد به پروتكل‌هاي غربالگري موجود، نرخ تشخيص اين پروتكل‌ها براي سندرم داون افزايش يابد. در اين روند نرخ تشخيص سندرم داون از سال 1984 تا سال 2000 از 40% (براي تست AFP) به 85% (براي غربالگري توأم سه‌ ماهة اول) افزايش يافت و پس از آن با تركيب ماركرهاي سه ‌ماهة اول و سه ‌ماهة دوم، نرخ مزبور به 92% رسيد.

از جديدترين ماركرهايي كه در سه‌ ماهة دوم بارداري براي غربالگري سندرم داون كشف شده، ماركري به نام ITA است. اهميت و ارزش اين ماركر براي غربالگري سندرم داون اولين بار در سال 1999 توسط دكتر كول و همكارانش به اثبات رسيد و از آن پس مطالعات كلينيكي بسياري توسط ساير دانشمندان در نقاط مختلف دنيا در راستاي اثبات كارآمد بودن اين ماركر براي غربالگري سندرم داون صورت پذيرفت. تمامي مطالعات مورد اشاره مؤيد اين نكته بودند كه اضافه كردن ماركر ITA به تست كوآد ماركر به ميزان 6 تا 7% نرخ تشخيص سندرم داون را افزايش مي‌دهد و بر اين مبنا سرانجام در اواخر 2006 اين ماركر به صورت رسمي به تست كوآد ماركر اضـافه شــد و تــست جديد، پنتا ماركر يا پنتااسكرين نام گرفت. تست پنتا ماركر شامل اندازه‌گيري AFP، hCG، استريول آزاد (uE3)، Inhibin A و ITA است. نرخ تشخيص پنتا ماركر براي سندرم داون بيشترين نرخ تشخيص در ميان تمام پروتكل‌هاي غربالگري سه ‌ماهة دوم بوده و برابر با 84% است.

آلفا فتو پروتئين (AFP)

آلفا فتو پروتئين يك انكوفتال پروتئين مشابه با آلبومين است كه ابتدا در كيسة زرده و سپس در كبد جنين سنتز مي‌شود.  مقداري از آلفا فتو پروتئين سنتز شده از طريق جفت وارد  گردش خون مادر مي‌گردد. ميزان اين ماده تا اواخر سه ‌ماهة دوم بارداري افزايش مي‌يابد و پس از آن رو به كاهش گذاشــته، جـــاي خود را به آلبومين مي‌دهد. سطح آلفا فتو پروتـــئين خــون مادر در بارداري‌هاي متأثر از سندرم داون كمتر از حد معمول است.

كوريونيك گونادوتروپين انساني (hCG)

hCG نخستين فرآوردة قابل اندازه‌گيري بارداري است و در هفته‌هاي اول بارداري غلظت آن تقريباً روزانه دو برابر مـــي‌شود و در هــفــته‌هاي 10 تـا 12 بـارداري بـه حدود mIU/ml 000/100 مي‌رسد و سپس تا اواخر دورة بارداري رو بـه كاهش مي‌گذارد به نحــوي كــه در سه ماهة ســـوم بـارداري به حدود mIU/ml 000/10 مي‌رسد. غلـــظت hCG در گـردش خـــون جنين كمتر از 1% مـقـــدار آن در گـــردش خــــون مـــادر اســـت. مطالعات گوناگون نشان داده‌اند كه hCG خون جنين اهميت فراواني در تكامل آدرنال و گونادهاي جنين در سه ماهة دوم بارداري دارد. سطح hCG خون مادر در بارداري‌هاي متأثر از سندرم داون بيشتر از حد معمول است.

استريول غيركونژوگه(uE3)

استريول غيركونژوگه در جفت، كبد و آدرنال جنين سنتز مي‌شود. كلسترول (با منشأ خون مادر) در آدرنال جنين به پرگننولون و سپس DHEA تبديل مي‌شود. DHEA آنگاه در كبد هيدروكسيله شده و به 16-هيدروكسي DHEA تبديل مي‌شود. تركيب اخير به استريول آزاد تبديل شده و وارد گردش خون مي‌گردد. اين تركيب در كبد مادر با گلوكورونيد كونژوگه شده و از طريق كليه دفع مي‌شود. ميزان استريول آزاد تا اواخر دورة بارداري افزايش مي‌يابد. سطح استريول آزاد خون مادر در بارداري متأثر از سندرم داون كمتر از حد معمول است.

 (DIA) Inhibin A

Inhibin A يك گليكوپروتئين متشكل از دو زيرواحد A و B است كه از تخمدان‌ها و جفت ترشح مي‌شود. سطح آن در سه ماهة اول بارداري افزايش مي‌يابد و در سه ماهة دوم رو به كاهش مي‌گذارد و سپس در سه ماهة سوم مجدداً افزايش مي‌يابد. سطحInhibin A  در بارداري‌هاي مـــــــــــــــــتأثر از سندرم داون بيشتر از حد معمول  است. سطح  Inhibin Aدر مادراني كه در معرض ريسك بالاي پره‌اكلامپسي هستند نيز افزايش مي‌يابد.

(ITA) Invasive Trophoblast Antigen

ITA يك واريانت قندي شده از hCG با زنجيره‌هاي جانبي اوليگو ساكاريدي بيشتر اســت. ITA تـــوسـط ســلول‌هاي كم تمايز يافته يا سلول‌هاي تروفوبلاست تهاجمي توليد مي‌شود. توليد ITA مســـتقل از تـــوليد hCG است كه از سلول‌هاي سنسيشيوتروفوبلاست ترشح مي‌شود. سطح ITA در اوايـــل بـــارداري به سرعت افزايش يافته در هفتة نهم بارداري به حداكثر مي‌رسد و سپس رو به كاهش مي‌گذارد. نسبت ITA به كل hCG در هفته‌هاي 4 تا 6 بارداري حدود 26%، در هفته‌هاي 6 تا 8 بارداري حدود 11%، در ماه سوم بارداري حدود 9/2% و در سه ماهة سوم بارداري حدود 2% است. سطح ITA در بارداري‌هاي متأثر از سندرم داون بيشتر از حد معمول است.

تصوير شمارة شش توزيع سطح ماركر ITA در دو جمعيت بارداري‌هاي نرمال و بـــارداري‌هاي مـتأثر از سنـــدرم داون را نشان‌مي‌دهد. اين ماركر نيز به تنهايي ماركري مناسب براي غربالگري سندرم داون نيست اما زماني كه با ماركرهاي AFP، hCG، استريول آزاد و Inhibin A تلفيق شود، ريسك به دست آمده براي سندرم داون در دو جمعيت باردار نرمال و باردار مبتلاء فاصلة بسيار زيادي از يكديگر مي‌يابد و اين امر به معناي افزايش هر چه بيشتر نرخ تشخيص و كاهش موارد مثبت كاذب است (تصوير شمارة نُه).

همان‌گونه كه ذكر شد نرخ تشخيص تست پنتا اسكرين بـــراي سنـــدرم داون حــدود 84% است كه بيشترين نرخ تشخيص در ميان تمامي تست‌هاي غربالگري سه ماهة دوم بارداري محسوب مي‌شود. تست مزبور از هفتة 14 تا 22 بارداري قابل انجام است گرچه بهترين زمان براي انجام اين تست هفته‌هاي 15 تا 20 بارداري است. در ايران بهترين زمان براي انجام تست‌هاي غربالگري سه ماهة دوم، هفتة 15 بارداري است.

اساس محاسبة ريسك در تست پنتا ماركر

ابتدا مقادير اندازه‌گيري شدة ماركرها در تست پنتا ماركر با مدين‌هاي جمعيت در آن سن بارداري مقايسه شده و نتايج به صورت MoM نشان داده مي‌شود:

(مدين هفته و روز بارداري / ميزان اندازه‌گيري شدة ماركر = MoM)

سپس احتمال وجود تريزومي 21 از روي محاسبات آماري انجام شده بر روي MoMها، سن مادر و پارامترهاي ديگر محاسبه مي‌شود. MoMهاي به دست آمده از نتايج آزمايش، MoMهاي خام هستند و بايد با در نظر گرفتن پارامترهايي همچون وزن، ديابت، بارداري‌هاي دوقلو و غيره اصلاح شوند تا MoMهاي تصحيح شده به دست آيند و ســــپس در محاسبات آماري مــورد استفاده قرار گيرند. در صورتي كه MoMها اصلاح نشوند ريسك صحيحي براي بيمار به دست نخواهد آمد.

نكتة بسيار مهم در مورد MoMها اين است كه به دست آوردن MoM براي يك بيمار بايد با استفاده از مدين‌هاي همان جامعه صورت پذيرد و اگر براي انجام اين كار از مدين‌هاي جوامع ديگر استفاده شود، ريسك صحيحي براي سندرم داون محاسبه نخواهد شد. به همين دليل نمي‌توان از مدين‌هاي به دست آمده در ساير كشورها براي تعيين MoM در ايران استفاده كرد. از آنجا كه ميزان هر پنج ماركر اندازه‌گيري شده در تست پنتا ماركر در روزها و هفته‌هاي مختلف بارداري تغيير مي‌يابد، بنابراين براي رسيدن به MoM صحيح بايد سن بارداري دقيقاً مشخص باشد. در اين راستا سونوگرافي دقيق‌ترين روش براي تعيين سن بارداري است (در صورتي كه LMP به‌طور دقيق مشخص نباشد). انجام سونوگرافي از نظر ديگري نيز اهميت فراواني دارد و آن حصول اطمينان از زنده بودن جنين است. در صورت زنده نبودن جنين تمامي ماركرها كاهش يافته و ريسك ابتلاء به صورت اشتباه محاسبه مي‌شود. ريسك تفكيك كننده در تست پنتا ماركر همانند تست كوآد ماركر 1:250 است. 

احتمال ابتلاء بودن جنين در صورت مثبت بودن جواب تست غربالگري

احتمال مبتلاء بودن جنين، در صورت داشتن جواب مثبت در غربالگري و يا OAPR، همان‌گونه كه از نام آن برمي‌آيد احتمال مبتلاء بودن جنين به يك ناهنجاري خـــاص (در ايــنجا سنـدرم داون) است، در صـــورتي كــه نــتيـجة غربالگري براي آن ناهنجاري مثبت باشد. به هيچ عنوان نبايد انتظار داشت تمام و يا درصد زيادي از كـــساني كه نتيجة تست‌هاي غربالگري آنان مثبت است، داراي جنين‌هاي مبتلاء باشند. OAPR به صورت  n:1 نشان داده مي‌شود. به عنوان مثال اگر OAPR براي يك پروتكل غربالگري سندرم داون 1:20 باشد بدان معنا است كه از هر بيست نفري كه نتيجة تست غربالگري آنها مثبت است تنها يك نفر داراي جنين مبتلاء به سندرم داون است. OAPR شاخصي از ارزش پيشگويي مثبت يك تست غربالگري است. ارزش پيشگويي مثبت به صورت درصد بيان مي‌شود.

جــــــدول شــــمارة 1 مـاركرهاي اندازه‌گيري شده در پروتكل‌هاي مختلف غربالگري سندرم داون در سه ماهة دوم و نرخ تشخيص هر پروتكل را نشان مي‌دهد.

پروتكل غربالگري

نرخ تشخيص *

سن و AFP

42%

سن، AFP و hCG

60%

سن، AFP،  hCGو uE3  (Triple Screen)

67%

سن، AFP، hCG، uE3 و Inhibin A(Quad Screen)

77%

سن، AFP، hCG، uE3، Inhibin A وITA(Penta Screen)

84%

 

 

 

 

 

 

 

*

 

 

 

 

 

نرخ تشخيص هنگامي كه مثبت كاذب 5% باشد

جدول شمارة 3 اطلاعات كاملي را پيرامون هر يك از پروتكل‌هاي غربالگري سندرم داون به دست مي‌دهد.

 

First and Second Trimester Combined

First Trimester

 

Penta

Screen

Quadruple Screen

Triple

Screen

Sequential Screen

Integrated Screen

Serum Integrated Screen

First Trimester Combined Screen

Screening Protocol

84%

77%

67%

94%

(97%)

92%

85%

85%

Down's Syndrome Detection Rate

5%

5%

5%

5%

5%

5%

5%

False Positive Rate (FPR)

1 in 25

1 in 33

1 in 50

1 in 9

1 in 16

1 in 21

1 in 22

1 in 23

OAPR

90%

80%

70%

90%

90%

90%

80%

Trisomy 18 Detection Rate

80%

80%

80%

80%

80%

80%

-

ONTD Detection Rate

 

 

AFP + hCG + uE3 + Inhibin + ITA

 

 

 

AFP + hCG + uE3 + Inhibin

 

 

 

AFP + hCG + uE3

NT + PAPP-A + fβhCG

 

 AFP + hCG + uE3 + Inhibin

NT + PAPP-A

              

 

AFP + hCG + uE3 + Inhibin

PAPP-A

               

 

AFP + hCG + uE3 + Inhibin A

NT + PAPP-A + fβhCG

Markers

 

 

 

15 w 0 d

22 w 6 d

 

 

 

15 w 0 d

22 w 6 d

 

 

 

15 w 0 d

22 w 6 d

11 w 0 d

13 w 6 d

 

15 w 0 d

22 w 6 d

11 w 0 d

13 w 6 d

 

15 w 0 d

22 w 6 d

10 w 3 d

13 w 6 d

 

15 w 0 d

22 w 6 d

11 w 0 d

13 w 6 d

Timing

 

 

                              جدول شمارة 3: اطلاعات جامع پيرامون هريك از پروتكل‌هاي غربالگري سندرم داون

در پايان لازم به يادآوري است كه كالج طب زنان و زايمان آمريكا در سال 2007 رسماً توصيه كرد كه تمامي زنان باردار، صرف نظر از سن آنان، مورد آزمون‌هاي غربالگري سندرم داون قرار گيرند.

REFERENCES

1) Taheri Amin MM, et al. Eighth International Congress of International Down's Syndrome Screening Group. (oral presentation), Vancouver, Canada, May 2008.

2) Taheri Amin MM, et al. Gamete Scientific Bulletin. Vol 4, No. 12, Spring 2006.

3) Taheri Amin MM, et al. Gamete Scientific Bulletin. Vol 5, No. 14, Spring 2007.

4) Taheri Amin MM, et al. Gamete Scientific Bulletin. Vol 5, No. 16, Fall 2007.

5) Wald NJ, et al. Journal of  Medical Screening. Vol 10, 56 - 104, 2003.

6) Lee JE, et al. Abstracts of the American Society of Human Genetics. Toronto, Canada, 2004.

7) Sancken U, et al. Abstracts of the American Society of Human Genetics. Toronto, Canada, 2004.

8) Palomaki GE, et al. Obstetrics and Gynecology. No. 10: 367 - 375, 2006.

9) Canick JA, et al. British Journal of Obstetrics and Gynecology. No. 95: 330 - 333, 1999.

10) Nikolaides KH, et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology. No. 191: 45 - 67. 2004.

11) Goetzel L, et al. Obstetrics and Gynecology. No. 104: 30 - 36. 2004.

 


1393/01/31 12:00:00 ق.ظ
فایلهای مربوط به مقاله
نماپ
سماپ
مقالات
تماس با ما
طراحی و توسعه توسط گروه متخصصین ماورانت
www.Mavaranet.com